新生儿脑损伤与围产期相关性因素分析及预防措施

何东梅 黄杜仙 肖坤茂 高 扬

新生儿重症监护室(NICU)的积极发展促使重症新生儿成活率极大提高，而NICU中脑损伤发生率占据一定比重，特别对于早产儿其发病率更高，约50%伴有行为、认知等发育障碍，而10%发展为脑瘫的可能性更大。新生儿在出生1周内，临床诊断中发现其脑局部组织出血或缺血，细胞或炎性因子高于正常水平，出现再灌注损伤等，致使神经系统遭受损害及脑损伤[1，2]。新生儿脑损伤因围产期各种病理相关因素致产后出现不同程度的脑室周围白质软化症、脑水肿、脑实质受损等，严重影响其发育及增加新生儿家庭经济和心理双重负担。为分析脑损伤相关影响因素，提供一定的治疗及预防建议，本研究探讨新生儿脑损伤与围产期相关因素及预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月～2019年11月我院收住的新生儿739例作为研究对象。纳入标准：胎龄28～40周，脑损伤诊断标准参考《早产儿脑损伤诊断与防治专家共识》[3]。所有家属均同意此次研究，院伦理委员会审核通过。排除标准：先天性心脏病；化脓性脑膜炎；胆红素脑病；存在染色体畸形或异常新生儿；伴有其它脑部疾病；家属未签署知情同意书。其中，男性365例，女性374例；平均胎龄(38.42±1.38)周；平均体质量(2.75±0.68)kg。

1.2 方法

围产期临床资料收集：(1)母体因素，包括产妇感染情况、年龄、体重、妊娠史、糖尿病、高血压、分娩方式、是否发生胎膜早破、宫内窘迫,糖皮质激素使用情况。(2)新生儿因素，包括性别、胎龄、炎症、肠外营养、低血糖、Apgar评分、早产等，机械通气设备使用情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，影响因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 新生儿脑损伤发生情况

根据脑电图、MRI等影像学检查确诊739例新生儿发生脑损伤37例(5.01%)，未发生脑损伤702例(94.99%)。

2.2 新生儿脑损伤单因素分析，表1

单因素分结果显示，肠外营养、新生儿低血糖、新生儿炎症、宫内感染、Apgar评分、分娩方式、早产、重度妊高症、机械通气、糖皮质激素与新生儿发生脑损伤具有相关性(P<0.05，P<0.01)。

表1 新生儿脑损伤单因素分析

2.3 新生儿脑损伤多因素Logistic回归分析，表2

多因素Logistic回归分析结果显示，新生儿炎症、宫内感染、Apgar评分、早产、重度妊高症、机械通气为新生儿发生脑损伤的危险性因素(P<0.01)，糖皮质激素为保护性因素。

表2 新生儿脑损伤多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 炎症、宫内感染与脑损伤的因素分析

本研究结果显示，新生儿炎症、宫内感染为脑损伤相关危险因素。刘玉凤等[4]研究认为，产妇发生宫内感染后新生儿脑损伤发生率高于非宫内感染者(P<0.05)，且经血清检测发现TNF-α、IL-1β等细胞因子含量显著上升。据报道[5]，母亲宫内感染的新生儿肿瘤坏死因子以及炎症细胞因子在出生后更高，其结果明显致使新生儿复合型脑损伤以及脑白质损伤发生率上升。分析可能原因：一方面与胎儿感染后大量自由基释放，同时氨基酸等兴奋性代谢产物增加，增加脑室周围白质软化症(PVL)几率，进而发生脑损伤；另一方面可能为感染时母体及胎儿炎症介质及炎性因子过多，胎儿少突胶质细胞前体分化受到影响，影响脑发育[6]。本研究中新生儿出生后伴有炎症(坏死性小肠结肠炎、败血症)发生脑损伤概率高，可能因其脑白质减少而更易发生感染，且严重时也影响胃肠道血流量，肠道和肠壁保护屏障破坏，细菌随之进入血液循环，增加败血症可能，此时炎症介质大量释放，使脑血管主动调节能力异常，脑血流减少，易引发缺氧缺血。研究表明，炎症因子可通过级联反应机制从不同途径引发脑损伤：直接性细胞毒作用-少突胶质细胞前体细胞分化、增生受抑制-少突胶质细胞诱导凋亡-导致髓鞘降解-NMDA受体为中介，增加兴奋性氨基酸释放，导致神经元活性降低。因此，需进行实验室检测，选择合理抗生素进行干预，同时及时纠正孕妇营养不良、贫血以及阴道炎、衣原体感染等妊娠合并感染性疾病。

3.2 Apgar评分、早产与脑损伤的因素分析

本研究根据脑电图、MRI等影像学检查确诊739例新生儿发生脑损伤37例(5.01%)，未发生脑损伤702例(94.99%)，发生率与其它临床研究稍低，分析原因与纳入新生儿体重、孕期等可能存在关联，国外脑损伤发生率在早产儿中发生率更高，为9.8%～34.1%[7]。相关研究显示，新生儿中早产儿脑损伤发生率与国外研究基本相符，最高可达36.2%[8]。本研究结果显示，脑损伤早产儿占比也较高，充分说明早产儿为脑损伤的危险因素之一。早产儿受到脑部发育不良影响，其中对大脑高级功能中的脑白质束影响较大。如Apgar评分低，在缺氧状态下易造成血管紧张素、肾上腺皮质激素等大量释放，此类机制导致早产儿少突胶质细胞前体受损，缺氧状态下引发氧自由基增加，脑部周围也因缺氧导致血流动力学受阻，钙离子状态异常、代谢产物堆积过多，脑细胞凋亡也加快[9]，故早产儿神经系统受损几率增加。因此，在预防措施上需针对窒息新生儿提高复苏成功率，加强钙、铁、叶酸等微量元素补充，孕妇取侧卧位休息以增加胎盘血流量及胎儿供氧，降低脑损伤发生。

3.3 重度妊高症、机械通气与脑损伤的因素分析

相对于轻度妊高症具有一定的胎儿脑血流保护性功能而言，重度妊高症产妇在围产期可能对胎儿氧气及血流供应造成更大影响[10]，产妇胎盘因小血管痉挛其功能性低下，同时血流灌注不佳，血氧交换受到影响，进而使宫内胎儿酸中毒现象增加，脑组织供血异常率高。若妊高症不及时处理，可引发炎症反应，反馈性的增加脑损伤程度及范围[11,12]。本研究结果显示，机械通气也为危险因素之一，分析原因可能与新生儿脏器功能处于发育期有关，特别是早产儿在行机械通气情况下肺部更易造成物理性损伤，加上医护人员在处理机械通气时对于低氧持续时间、通气时间把控不佳，随之影响脑部血流，引发脑损伤[13]。本研究中也存在部分孕妇在妊娠期并未按照医生指导定期进行产检，出现妊高症不能及时发现给予干预。因此，还需加强围产期保健宣传，对血压进行积极控制和监测，最大限度降低重度妊高症、子痫等发生，起到脑损伤预防效果。同时，在行机械通气时应详细评估新生儿状态，尽可能降低通气时间，保证规范操作，降低新生儿氧依赖性，把握好撤机时机，对血气及呼吸情况密切监视。

3.4 糖皮质激素与脑损伤的因素分析

在围产期保护性预防方面，研究发现糖皮质激素的产前应用有利于减少脑损伤，本研究中脑损伤新生儿糖皮质激素合理应用可使脑损伤率更低。研究显示，通过对产妇临产前24h内分时段给予糖皮质激素，一方面可显著降低脑白质病变，另一方面在后期观察中新生儿发生炎症更低。分析原因可能为该激素具有良好的炎症级联反应抑制能力，可减少脑损伤严重程度，促进内皮细胞成熟发育[14，15]。因此，围产期保健预防工作中，合理使用糖皮质激素实施产前治疗对于预防新生儿脑损伤较为有效。

总之，新生儿发生脑损伤的预防需从产前保健、产检等加强，重视不同时期或不同程度的宫内感染，预防妊娠期高血压，降低窒息率及感染，合理应用通气设备及糖皮质激素，以减少新生儿脑损伤发生率。