麻醉期间目标导向液体治疗老年患者胃肠手术术后的临床效果

2020-08-31 11:32:23 中国当代医药 2020年20期

漆启荣 李娜 黄彦 胡英东

[摘要]目的 探讨麻醉期间目标导向液体治疗对老年患者胃肠手术术后快速康复的影响。方法 选取2017年9月~2019年9月在我院需住院接受胃腸手术治疗的80例老年患者作为研究对象,按照随机数字表法分为常规液体治疗组(40例)和目标导向液体治疗组(40例)。常规液体治疗组采取常规液体治疗,而目标导向液体治疗组采取麻醉期间目标导向液体治疗。比较两组老年患者的麻醉优良率、平均拔管时间、手术中输液量、平均住院时间以及麻醉期间行胃肠手术老年患者的平均心率和平均动脉压、术后并发症。结果 目标导向液体治疗组的优良率高于常规液体治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。目标导向液体治疗组的心率和平均动脉压均低于常规液体治疗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。目标导向液体治疗组的平均拔管时间和平均住院时间短于常规液体治疗组,术中输液量少于常规液体治疗组,差异均有统计学意义(P<0.05)。目标导向液体治疗组的并发症总发生率低于常规液体治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 麻醉期间目标导向液体治疗对于老年患者行胃肠手术后的快速康复有着良好的影响,效果确切,并且对于麻醉期间维持老年患者的血流动力学平稳、改善老年患者的脑氧供应、减少术后并发症的发生有着非常重要的作用。

[关键词]麻醉期间目标导向液体治疗;老年患者;胃肠手术;术后快速康复

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2020)7(b)-0146-04

Clinical effect of target-directed fluid in the treatment of elderly patients after gastrointestinal surgery during anesthesia

QI Qi-rong   LI Na   HUANG Yan   HU Ying-dong

Department of Anesthesiology, Huidong County People′s Hospital of Huizhou City in Guangdong Province, Huidong 516300, China

[Abstract] Objective To investigate the influence of target-directed fluid therapy during anesthesia on the rapid recovery of elderly patients after gastrointestinal surgery. Methods From September 2017 to September 2019, 80 elderly patients in our hospital who needed to be hospitalized for gastrointestinal surgery were selected as the research subjects. They were divided into the conventional liquid treatment groups (40 cases) and the target-directed liquid therapy group (40 cases) according to the random number table method. The conventional liquid-treated group took conventional liquid therapy, and the target-directed liquid therapy group took target-directed liquid therapy during anesthesia. The anesthesia excellent rate, average extubation time, intraoperative infusion volume, average hospitalization time, average heart rate and average arterial pressuree of elderly patients undergoing gastrointestinal surgery during anesthesia, postoperative complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the goal-directed liquid treatment group was higher than that of the conventional liquid treatment group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The heart rate and mean arterial pressure of the target-directed fluid treatment group were lower than those of the conventional fluid treatment group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The average extubation time and average hospitalization time in the goal-directed fluid treatment group were shorter than those in the conventional fluid treatment group, and the amount of infusion during the operation in the goal-directed fluid treatment group was less than that in the conventional fluid treatment group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The total incidence of complications in the target-directed fluid treatment group was lower than that in the conventional fluid treatment group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Target-directed fluid therapy during anesthesia has a good effect on the rapid recovery of elderly patients after gastrointestinal surgery, and the effect is accurate, and it also plays an important role in maintaining the hemodynamic stability of the elderly patients, improving the cerebral oxygen supply of the elderly patients and reducing the incidence of postoperative complications.

[Key words] Goal-directed fluid therapy during anesthesia; Elderly patients; Gastrointestinal surgery; Rapid recovery after surgery

麻醉期间,液体治疗方案的选择对于老年患者术后快速康复的影响非常关键。目前,关于围术期液体治疗尚无统一的方案[1],常规的液体治疗方案对于普通患者而言可能影响不大,但是对于合并有多种内科疾病的老年患者而言,不但效果欠佳,而且稍有不慎,即可酿成无法估计的后果。因此,有必要根据老年患者的生理病理特点,在麻醉期间采取一种有针对性的目标导向液体治疗。这种目标导向液体治疗方法是通过PiCCO连续监测患者血流动力学指标反映出患者的心脏前负荷情况,从而指导麻醉医生采取个体化的液体治疗方案,其目的是在提供老年患者生理需要量和保障组织器官灌注的前提下尽量减轻液体治疗的副作用,以最合适的输液量维持老年患者重要脏器功能的稳定,加快老年患者的术后康复。研究显示,麻醉期间目标导向液体治疗的应用可缩短老年患者的平均住院时间,降低患者术后伤口感染的发生率和死亡率[2-3]。本研究旨在探讨麻醉期间目标导向液体治疗对老年患者术后快速康复的影响,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年9月~2019年9月我院收治的80例接受胃肠手术治疗的老年患者作为研究对象,按照随机数字表法分为常规液体治疗组(40例)和目标导向液体治疗组(40例)。常规液体治疗组中,男25例,女15例;年龄61~82岁,平均(67.21±2.45)岁;体重(57.66±17.12)kg;ASA Ⅱ级患者18例,Ⅲ级患者22例;体重指数19~31 kg/m2,平均(26.12±3.14) kg/m2。目标导向液体治疗组中,男25例,女15例;年龄61~81岁,平均(67.75±2.12)岁;体重(57.21±17.68)kg;ASA Ⅱ级患者19例,Ⅲ级患者21例;体重指数19~30 kg/m2,平均(26.56±3.11)kg/m2。两组的年龄、性别、体重、体重指数等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:①具备胃肠手术治疗指征;②知情同意本次研究;③术前均神志清楚,重要脏器功能正常,无心律失常,无麻醉禁忌证,无周围血管病变。排除标准:①意识障碍;②无手术指征。所有患者和家属知情同意本研究,且本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

两组老年患者入室后均静脉给予盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司,产品批号:181202)0.3~0.5 mg,常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压。在心电监护下行静脉麻醉诱导,给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司,产品批号:20190704)0.025~0.05 mg/kg、丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,产品批号:5A190816)1.5~2.0 mg/kg、芬太尼(人福医药股份有限公司,产品批号:91D03081)2~3 μg/kg、罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司,产品批号:190704,规格:5 ml∶50 mg)5~6 mg/kg。术中给予静吸复合全身麻醉,七氟醚(上海恒瑞医药有限公司,产品批号:19052531)1~2%吸入麻醉,静脉微量泵注丙泊酚2~4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(人福医药股份有限公司,产品批号:90A06101)0.1~0.2 μg/(kg·min),维持患者术中BIS值在45~60之间。麻醉成功后行动静脉穿刺置管,监测患者中心静脉压、有创动脉血压。术中根据手术时间长短,静脉间断给予顺式阿曲库铵维持肌松,手术结束停止微量泵注静脉麻醉药及吸入麻醉药,带管送入麻醉后恢复室(PACU)进行复苏。

常规液体治疗组根据中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量等指导老年患者采取常规液体治疗,麻醉诱导之前给予羟乙基淀粉注射液(华润双鹤药业股份有限公司,批號:M201806063)3 ml/kg经中心静脉输注补充代偿性血管内容量的扩张量,结合患者CVP、MAP、尿量等指标指导术中输液。若患者的尿量在0.5 ml/(kg·h)以上且平均动脉压≥65 mmHg、CVP在8~12 cmH2O之间,则继续进行观察。若患者的平均动脉压<65 mmHg且CVP在8 cmH2O以内则给予250 ml复方氯化钠注射液(湖南康源制药有限公司,批号:19070805C05)输入,若无效则给予250 ml羟乙基淀粉注射液经中心静脉输入,若经上述处理后平均动脉压仍然<65 mmHg或血压降低超过基础值的20%则应用血管活性药物升高血压。若术中出血比较多,则根据床边血气分析的结果补充适量的悬浮红细胞(广东省惠州市中心血站,批号:20191215)。

目标导向液体治疗组根据PiCCO连续监测老年手术患者术中心脏指数(CI)、每搏量变异(SVV)的变化采取麻醉期间目标导向液体治疗。根据血流动力学指标情况指导老年患者术中的液体治疗,若患者的CI≥2.5 L/(min·m2),患者的SVV>13%,且患者MAP≥65 mmHg,则继续观察;若患者SVV<13%且CI≤2.5 L/(min·m2),则观察患者的SVV度,在SVV<13%的情况给予250 ml相关症状15 min内经中心静脉输入,观察患者的扩容效果。若SVV仍然<13%则继而观察CI是否≥2.5 L/(min·m2),若达标则观察5 min后继续评估,若经上述处理后CI仍然<2.5 L/(min·m2)则应用血管活性药物升高血压。若术中出血较多,则根据床边血气分析的结果补充适量的悬浮红细胞。

1.3观察指标

比较两组老年患者的麻醉优良率、平均拔管时间、手术中输液量、平均住院时间以及不同时间老年手术患者平均心率和平均动脉压、术后并发症,其中麻醉优良率评价标准如下。①优:麻醉效果好,无术中知晓,生命体征稳定;②良:生命体征轻微波动;③差:达不到上述标准[4]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者麻醉效果的比较

目标导向液体治疗组的优良率高于常规液体治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者治疗前后平均心率以及MAP的比较

治疗前,两组患者的平均心率和MAP比较,差异无统计学意义(P>0.05);目标导向液体治疗组患者治疗后的平均心率和MAP与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05);常规液体治疗组患者治疗后的平均心率和MAP高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);目标导向液体治疗组患者治疗后的平均心率和MAP低于常规液体治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3两组患者平均拔管时间、手术中输液量、平均住院时间的比较

目标导向液体治疗组的平均拔管时间、平均住院时间短于常规液体治疗组,手术中输液量少于常规液体治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

2.4两组患者并发症总发生率的比较

目标导向液体治疗组的并发症总发生率低于常规液体治疗组,差异有统计学意义(χ2=6.013,P<0.05)(表4)。

3讨论

手术过程中,容量治疗主要目的一方面在于改善患者术中液体不足所致的组织低灌注和隐匿性低血容量,另一方面避免输液过多导致的外周组织水肿和心功能不全。但常规的血流动力学监测指标具有滞后性,无法准确地对患者容量状况进行实时评估,因此,在老年患者的手术中,特别是胃肠手术的患者,借助限制性液体治疗可更好地指导液体治疗,避免组织器官水肿的出现[5-6]。但限制性液体治疗容易发生老年患者术后低血压,导致组织器官的灌注不足而对老年患者的组织愈合产生不良影响,增加肺部感染和其他重要脏器功能障碍等并发症发生的风险,进而对老年患者的术后快速康复产生不良影响。目标导向液体治疗是一种个体化的液体治疗方案,其通过PiCCO连续监测患者的CI、SVV,可更准确地预测患者的心血管系统对于液体输入的反应情况,精确估计患者心血管系统的前负荷状况,从而评估患者术中的容量状态[7-9],进而指导麻醉医生术中对患者进行有针对性的液体治疗。

目标导向液体治疗是通过PiCCO连续监测患者术中的血流动力学变化,指导麻醉医生术中恰当及时地进行液体治疗,从而增加组织器官灌注和提高心输出量,促进患者氧供增加的一种个体化的治疗方法,其可减轻组织器官的损伤,缩短术后的平均住院时间,且不会增加发生肠道水肿的风险率,对于老年胃肠手术患者术后的快速康复有良好的促进作用[10-14]。在老年患者胃肠手术麻醉期间,应用目标导向液体治疗可缩短患者平均住院时间,降低感染风险发生率,促进患者手术预后的改善。目标导向液体治疗的核心在于通过PiCCO连续监测患者血流动力学指标,准确判断患者心血管系统的前负荷状态,从而指导麻醉医生术中的液体输入,使患者术中的组织氧供增加,避免液体输入不足或过量所导致的患者组织器官的损伤,对于维持术中生命体征稳定和术后恢复具有重要作用[15-20]。

本研究结果显示,目标导向液体治疗组的麻醉优良率、平均拔管时间、手术中输液量、平均住院时间、平均心率以及MAP较常规液体治疗组更好,差异有统计学意义(P<0.05);目标导向液体治疗组的并发症总发生率低于常规液体治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,麻醉期间目标导向液体治疗对于老年患者行胃肠手术术后快速康复的效果确切,可维持老年患者围术期的血流动力学稳定,改善老年患者组织器官的氧供应,减少术后并发症的发生。

[参考文献]

[1]刘铁军,杨占魁,谭志斌,等.全麻期间接受目标导向液体治疗的阿尔茨海默病患者胃肠手术后认知功能观察[J].山东医药,2016,56(27):65-67.

[2]冯芳,胡西贝,韩明明,等.目标导向液体治疗对脊柱侧弯矫形手术患者术中局部脑氧饱和度和术后并发症的影响[J].临床麻醉学杂志,2019,35(4):319-322.

[3]陈俊勇,叶靖,郭娜,等.保护性涨肺对食管癌根治术高血压老年患者的影响[J].广东医学,2016,37(1):15-20.

[4]邢英皓,潘柏言,吴秀英,等.目标导向液体治疗在胰十二指肠切除术中的临床应用[J].中国医科大学学报,2019, 48(3):265-268.

[5]王会东,冀晋杰,徐学敏,等.麻醉期间目标导向液体治疗对肺叶切除术后急性肺损伤的影响[J].解放军医学院学报,2015,(11):1109-1112.

[6]郑立山,顾尔伟,彭晓慧,等.目标导向血流动力学管理策略对老年合并脆弱心脏功能腹部手术患者转归的影响[J].中华医学杂志,2016,96(43):3464-3469.

[7]翁立军,张野,胡宪文,等.目标容量填充对沙滩椅位下骨科肩关节镜手术患者血流动力学的影响[J].临床麻醉学杂志,2016,32(5):426-429.

[8]孔令春,王瑜,陈丽,等.麻醉期间目标导向液体治疗对脊柱融合术患者的临床应用[J].中国药物与临床,2018,18(5):786-787.

[9]李冰冰,董媛媛,蒋忠,等.以每搏量变异为指导的液体治疗对精准肝切除术患者乳酸和术后肝肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2014,30(9):837-841.

[10]欧阳春磊,徐晨,任波,等.目标导向液体治疗对肝硬化门脉高压症手术患者短期预后的影响[J].北京医学,2016, 38(6):527-530.

[11]刘晓梅,董兰,陈宇,等.压力记录分析法指导的目标导向液体治疗在脑肿瘤切除术中的应用[J].武警医学,2018, 29(8):793-796.

[12]刘晓梅,赵海涛,杨亚红,等.Flotrac/Vigileo监测系统指导的目标导向液体治疗在80岁以上患者股骨头置换术中的应用[J].转化医学杂志,2016,5(2):96-99.

[13]陈杰,钱成,叶丽余,等.颅脑外伤围手术期目标导向液体治疗的效果观察[J].医药前沿,2019,9(15):108-109.

[14]趙若光,陈彦青,邹聪华,等.目标导向性液体治疗对围术期高凝患者凝血功能的影响[J].福建医科大学学报,2016,50(6):411-414.

[15]王立,俞建国.目标导向液体治疗对老年髋部骨折术的影响[J].中外医学研究,2019,17(29):155-157.

[16]王德勇,石祥飞.目标导向液体治疗对脑肿瘤切除术后氧代谢的影响[J].中国继续医学教育,2019,11(28):112-114.

[17]徐彦立,张思森,刘青,等.早期充分液体复苏达标后不同液体负平衡量对脓毒性休克预后的影响[J].实用医学杂志,2019,35(17):2755-2760.

[18]李莉,严静.从“拯救Sepsis运动”指南变迁看血流动力学的巨变[J].协和医学杂志,2019,10(5):446-449.

[19]黄薇,张宏民,王小亭,等.容量管理认识面面观[J].协和医学杂志,2019,10(5):450-455.

[20]尹哲,高铁梅,李德超,等.目标导向液体治疗对老年心功能不全患者股骨骨折术后恢复的影响[J].临床麻醉学杂志,2019,35(9):882-884.

(收稿日期:2019-12-04)