1例结肠癌术后肝转移射频消融术并发手足综合征护理的报道

2020-08-31 11:32:23 中国当代医药 2020年20期

于英楠 何传荣

[摘要]文章总结1例结肠癌术后肝转移患者超声引导下行射频消融术并发手足综合征的个案护理要点,用于指导临床护理工作。通过全面评估患者情况,如疾病进展、心理状态、病情变化、家庭社会关系等各个方面,做好心理护理、造瘘口护理、手足综合征观察与护理、疼痛护理、休息与饮食指导、健康教育等。经过护理干预后有效达到了预期治疗效果,患者顺利出院。提示做好结肠癌肝转移超声引导射频消融术并发手足综合征的护理,能有效提高患者生活质量,预防严重并发症及不良反应。

[关键词]结肠癌;肝转移;射频消融术;手足综合征;个案护理

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721(2020)7(b)-0197-04

A case report of nursing of radiofrequency ablation of liver metastases after colon cancer surgery complicated with hand-foot syndrome

YU Ying-nan   HE Chuan-rong

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Liaoning Province, Dalian   116011, China

[Abstract] This article summarized the nursing points of a case of hand-foot syndrome complicated by ultrasound-guided radiofrequency ablation in patients with liver metastasis after colon cancer surgery, so as to guide clinical nursing work. Through comprehensive assessment of the patient′s condition, such as disease progression, mental state, condition change, family social relations, etc., psychological nursing, fistula nursing, hand-foot syndrome observation and nursing, pain nursing, rest and diet guidance, health education should be done well. After nursing intervention, the expected therapeutic effect was effectively achieved, and the patient was discharged smoothly. It is suggested that good nursing of ultrasound-guided radiofrequency ablation of colon cancer liver metastases complicated with hand-foot syndrome can effectively improve the quality of life of patients and prevent serious complications and adverse reactions.

[Key words] Colon cancer; Liver metastases; Radiofrequency ablation; Hand-foot syndrome; Case of nursing

結肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,好发于直肠与乙状结肠交界处,发病率占胃肠道肿瘤的第3位。可通过血行转移、腹腔种植等途径转移至肝脏,造成肝内多发转移癌[1]。在发现结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases,CRLM)时,超过80%的患者肝脏转移瘤无法行根治性手术治疗,患者5年生存率接近于零[2]。目前针对肝转移瘤除了手术、放化疗之外,射频消融术被越来越多地应用于CRLM患者的治疗[3],射频消融术能够将肿瘤(尤其是位于深部且无法手术切除的肿瘤)原位进行局部灭活、消融治疗,在控制肿瘤局部病灶的同时缓解患者的疼痛,具有创伤小、操作视野清晰、并发症少、术后恢复快等优点,可明显改善患者预后,延长患者生存时间,缩短住院时间,减少并发症[4]。这种技术的应用能够降低患者的治疗负担,节约住院成本,减少并发症,提高治疗效率,从而改善医患关系。由于结肠癌伴肝转移恶性程度高且易复发,患者易出现绝望心理,在治疗过程中,一旦患者出现放弃治疗或者对治疗效果绝望的情况,患者的服药依从性和就医依从性相应降低,从而直接影响到患者的康复进程,因此需重点关注。射频消融术后患者易出现不同程度腹痛、局部穿刺点疼痛、恶心、出血,术后体温升高、感染等并发症,因此需做好射频消融术的心理护理、病情观察,并进行全面规范护理,确保患者早日康复。本文总结1例结肠癌术后肝转移超声引导下射频消融术并发手足综合征的护理措施,现报道如下。

1病例资料

患者,男,77岁,以“肛门停止排气、排便3 d伴腹痛”为主诉,2018年11月2日收入我院,患者1年前无明显诱因出现腹部疼痛,呈阵发性,伴恶心,未呕吐,急诊以“肠梗阻”收入外院,行左半结肠切除术、横结肠造瘘术,术后病理回报:左半结肠中分化腺癌。出院后行规律服用卡培他滨片,医嘱予卡培他滨片2000 mg,2次/d,连续口服14 d,休息7 d为1疗程,共已治疗8疗程。半月前于外院行CT回报:肝右叶略低密度结节;MR回报:右肝Ⅷ段转移癌。诊断:结肠癌术后、腹壁造瘘术后、肝转移瘤。查体:无贫血貌、皮肤黏膜无黄染,腹部平坦,对称;腹部正中可见一长约15 cm纵行手术瘢痕,右中腹见造瘘口连接肛袋,腹部柔软无压痛,反跳痛及肌紧张,腹部无包块。双手掌红斑、干燥无疼痛,双足略水肿。入院后常规护理,完善各项术前检查及术前准备,无手术禁忌,于超声下行射频消融术,术中介入性超声治疗报告单回报:手术顺利,患者无不良反应。术后给予抗炎、止血、保肝药物治疗,恢复顺利,于术后第5天康复出院。

2讨论

2.1术前护理

2.1.1心理护理  患者为退休工程师,个人成就较高,目前对自己病情知晓,但处于疾病否定期,患者家庭地位较高,疾病给患者本人及家庭造成沉重的心理负担。根据患者的家庭背景、文化程度、工作环境做好该患者的心理护理。因病情特殊,造瘘口原因等也给患者精神上造成很大压力,以及需要如何适应术后生活也是需要面对的问题。该患者射频消融为二次手术,患者经测试为中度焦虑。同时也要关注患者家属心理反应,因患者家属情绪及反应可以直接影响患者的情绪,影响治疗。通过与患者家属交谈及时进行心理疏导,了解家属目前心理状态及最需要克服的困难,给予针对性指导和帮助,使家属情绪稳定乐观,能够积极、正向陪伴患者,使患者保持最佳的心理状态,尽量满足患者的心理需求,耐心解答患者的疑问,确保患者有较好的心理状态,建立积极社会支持系统,配合治疗,增加对手术的信心,建立良好的护患关系。积极的护患沟通能够及时改善患者的心理状态以及克服治疗过程中的心理波动,并且能够增强患者对治疗的信心。虽然射频消融术中器械费用高,但为微创手术,术中失血量较少,手术时间较短,减少去ICU可能,减轻麻醉打击,且患者痛苦轻,减少并发症的发生,这些均支持射频技术的普及[5]。且多项优势能够在一定程度上提高治愈率,并且减轻患者痛楚,为患者带来快速康复的希望,同时也能够节约成本,避免常规手术带来的大面积损伤。通过向患者及家属介绍射频消融术的相关知识,讲解治疗过程、手术优点、术中配合等,做好术前相关检查、准备等工作。减轻患者对手术的恐惧感和术前、术后的焦虑。患者及其家属了解该治疗技术的基础知识以及注意事项等,可以提高患者对治疗的信心以及治疗依从性,并且使医患之间的配合度进一步提升,提高治疗效率。

2.1.2术前准备  向患者详细讲解和告知各项辅助检查的意义及注意事项,认真完善各项术前常规检查(血常规、肝肾功能和电解质、心电图、凝血功能检查、肿瘤标志物测定等)和影像学检查(B超、CT、MRI),评估患者术前各器官功能,明确肿瘤位置、大小、数量以及转移病灶与周围组织的粘连情况[6]。术前肠道准备是手术治疗的重要环节[7],告知并督促患者完善术前准备,术前宜清淡饮食、术前12 h禁食、术前6 h禁水,取得患者配合。术前排空大小便,遵医嘱半小时前肌注镇痛和镇静药。

2.2术后观察及护理

2.2.1术后一般护理  绝对卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,监测心电、血压、血氧,严密观察病情变化。

2.2.2术后穿刺部位及造瘘口的护理  射频消融术均在超声手术间进行,严格执行无菌操作技术。术后穿刺处予无菌纱布覆盖,松紧适宜,过紧致局部血液循环不通畅,过松致纱布脱落污染创面,每班交接患者除注意观察患者面色神智的变化,还要密切观察纱布情况,局部有无外渗,周围皮肤有无红肿。出血是术后最严重的并发症,夜间观察同样非常重要,加强巡视,认真倾听患者主诉,如有异常,及时汇报医生,配合医生处理。如有造瘘口内容物外溢,由于穿刺点与造瘘口位置接近,会增加感染机会,因此观察造瘘口内有无内容物外溢尤为重要,发现造瘘口内容物外溢后及时通知医师,密切监测患者体温、造瘘口周围皮肤情况,每次更换时,用温水毛巾将造瘘口周围皮肤进行擦拭,同时用生理盐水对瘘口进行冲洗,待干后,在瘘口周围涂锌氧油膏[8],以保护瘘口周围皮肤,根据患者病情,在做好造瘘口护理的同时还需保护切口,避免切口二次污染。指导患者及家属掌握造口护理的方法。

2.2.3手足综合征的观察与护理  手足综合征是一种以手掌、足底感觉迟钝或化疗引起的肢端红斑,是一种皮肤毒性,主要发生在受压区域,一般出现的时间为79 d(范围为11~360 d)。卡培他滨片最常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔炎等,手足综合征在临床中也较常见[9]。手足综合征的毒性分级根据加拿大国立癌症研究所CTG标准[10]如下。1级:手足轻度红斑、水肿或脱皮、感觉迟钝或感觉异常,无痛性,不影响日常生活;2级:手足疼痛性肿胀和/或红斑,影响日常生活;3级:湿性皮肤脱屑、水泡、溃疡伴疼痛,无法进行日常生活。患者规律口服卡培他滨片第4疗程时,出现上诉表现可以确诊该患者为手足综合征1级,有针对性的,为患者制订护理方案,做好患者心理护理,主动关怀患者,告知患者这是一种常见并发症,安抚患者情绪,树立患者对治疗的信心,积极配合完成治疗,积极与家属沟通,确保患者有良好的家属陪伴,积极输导患者负面情绪。做好局部护理,以温水浸泡手足部及双下肢15~20 min,每日2次,浸泡后予生理盐水每日2次擦洗,再用棉质毛巾擦干,局部涂抹凡士林润肤露,可润泽及保护皮肤。减少行走,双下肢抬高,保持个人卫生;注意防寒防冻,避免接触冷水;穿宽松棉质衣物合适的鞋袜、手套,松紧适宜,以防引起摩擦伤,定期更换被服,保持床铺清洁、干燥,减少外界刺激对皮肤的损伤;避免剧烈运动及使用刺激性强的洗浴用品、洗衣粉、肥皂等化學洗涤剂。尽量减少手足部位皮肤损伤的概率,外出时穿着长衣长裤。避免阳光直接照射,室内宜安静、整洁、舒适、温度及湿度适宜,温度控制在20~30℃,湿度控制在60%~70%,有独立卫生间、通风良好、安全的休养环境。3 d后患者手部红斑较前减退,双足略水肿已好转。

2.2.4疼痛护理  术后疼痛会给患者精神及身体上都带来不同程度影响,由于疼痛感觉和反应因人而异,也因时而异[11]。护士作为疼痛的主要评估者,对疼痛管理起着主导作用[12]。术后疼痛的彻底解决有赖于药物治疗,但积极有效的心理干预能激发机体产生并释放内源性吗啡类物质,即情绪、心理等因素可影响吗啡类物质的产生,它与外源性吗啡一样,能够控制疼痛的传导,抑制疼痛[13]。因此术后需严密观察患者的疼痛情况,耐心倾听并表示理解,采用鼓励性语言给予患者精神支持;尽可能满足其生活需求,讲解术后疼痛是正常的生理过程及疼痛规律,以缓解其焦虑恐惧心理。对轻度疼痛患者,可采用分散或转移其注意力的方法,如阅读、听音乐、触摸等,遵医嘱给予第一阶梯镇痛药物治疗;对中重度疼痛患者,根据疼痛程度评级按需按阶梯个体化应用镇痛剂,及时评估镇痛效果,观察药物的疗效与不良反应[14]。定时协助患者更换舒适体位,减少局部受压过久,注意倾听或者主诉。

2.2.5休息与饮食指导  患者术后送回病房后,协助取平卧位,给予心电血氧监护,严密观察病情。确保室温在22~25℃,相对湿度为50%~60%[15]。绝对卧床休息12 h,每2小时协助患者翻身,予软垫保护受压部位皮肤,避免压疮发生,12 h后逐渐离床活动,术后3 d内不要剧烈活动。在饮食方面,第1天饮食以清淡流质食物为主,之后如果无不适,恢复正常饮食。护士与患者交谈得知,患者心理负担较重,担心术中排便,影响医护人员操作,患者自行决定通过减少饮食量从而减少排便次数,避免给医护人员造成影响,发现问题后,针对此情况,耐心劝导患者,加强营养,根据患者饮食习惯,在不影响治疗情况下,给予患者优质蛋白质、高维生素及低脂肪饮食,少食多餐,避免生、冷、硬及辛辣刺激性食物的摄入,减少对肠道刺激,保护消化系统,利于营养物质吸收。

2.2.6健康教育  ①心理护理:有研究指出,症状是由治疗或疾病因素引起的机体不适感,这些症状的出现严重影响生活质量,症状包括身体症状和心理症状[16]。在针对该患者的护理中,指导家属应多陪伴关心患者,了解患者心理状态,耐心聆听患者诉说,通过微笑安慰、谈论未退休工作时工作上的业绩,鼓励患者通过看电视、听音乐等转移注意力,减轻疾病所带来的各种不适。经过有效的沟通交流,提供心理支持,患者的负面情绪有所减轻,愿意积极面对疾病[17]。②药物指导:患者长期服用卡培他滨片,服药期间按时、按量服药,不可擅自改量及停药,严密观察不良反应,根据病情在医生指导下调整用药剂量,术后遵医嘱予头孢克洛缓释片口服预防感染,予氨甲环酸止血,异甘草酸镁保肝治疗,做好药物宣教。

2.2.7出院指导  患者长期留置造瘘口,日常生活中顾虑较多,护士应主动为患者及家属进行疾病相关知识及注意事项宣教,指导护理造瘘口的方法,除此之外,成功病例的鼓励更能增加患者的信心,因此在科室建立的“玫瑰之约”造口患者之家活动中,鼓励大家交流经验,从而建立战胜疾病的信心。保持患者情绪稳定,心情舒畅,做好手足综合征的预防。严格遵医嘱用药,注意休息,适当活动,劳逸结合,多进行有氧运动,如散步、打太极拳等,并鼓励做些轻便的家务,以提高家庭角色的胜任力。规律清淡饮食,少食多餐,避免进食刺激性食物,生活规律,定期复查[18-19]。

3小结

通过以上各项护理措施,在患者和家属的积极配合下,取得了良好的效果。在出现2或3级手足综合征时,目前的主要治疗手段是停药或减量,直至恢复正常或严重程度降到1级。因此,预防和减少手足综合征的发生及降低其程度是保证卡培他滨能够长期用药的关键,与此同时,针对该疾病,做好心理护理,提供良好的治疗环境和相关饮食指导、药物、穿刺点和造瘘口、手足综合征的观察等护理;注意观察有无感染、出血等并发症,并进行相应的护理,根据患者的具体病情提供个体化、优质的护理措施,保障患者机体营养物质的及时供给,适当的活动确保机体抵抗力的有效恢复,并且良好的心理状态及完善的社会支持系统保证患者的治疗及用药依从性,针对疾病相关的穿刺点及造瘘口的皮肤管理,手足综合征的综合护理保障患者病情的及时恢复,顺利出院,并且住院期间未出现其他并发症。提示根据患者的疾病特点进行全方位的护理是确保患者快速康复的必要条件,对恶性肿瘤转移微创术后的护理更为关键,此病例的护理经验可供护理同仁参考。

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(收稿日期:2019-12-31)