康柏西普联合PRP治疗视网膜中央静脉阻塞继发早期新生血管性青光眼

勾健媛，王洪青，王新华，张 璐，祝显芬

0引言

近年新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)在基层医院越发常见，一方面基层眼科医生对NVG认识水平提高，另一方面老龄人口增加，NVG发病率呈现增加趋势[1-2]。NVG是继发于多种眼部缺血性疾病的一类继发性青光眼，有报道称临床上由视网膜中央静脉阻塞(CRVO)继发的NVG约占到所有NVG的1/3[3]，CRVO与高血压有直接相关性。抗VEGF药物联合外滤过手术、玻璃体切除术等治疗晚期NVG取得良好效果[4-5]，为了探讨CRVO继发NVGⅠ、Ⅱ期的有效治疗，我们尝试玻璃体腔注射康柏西普联合全视网膜光凝治疗CRVO继发Ⅰ、Ⅱ期新生血管性青光眼，并取得良好治疗效果，现报告如下。

1对象和方法

1.2方法所有入组患者中眼压高于正常值的患者治疗前均给予20%甘露醇250～500mL静脉滴注维持眼压正常，并行眼底血管造影检查，明确眼底病变情况。联合治疗组患者眼压降至正常范围后给予患眼玻璃体腔注射康柏西普0.05mL，并于注射后5d行第一次视网膜光凝治疗，在4wk内完成全视网膜光凝。单纯治疗组患者眼压降至正常范围后即行第一次视网膜光凝治疗，亦于4wk内完成全视网膜激光光凝。观察两组患者治疗前、治疗后1wk，1、3、6、9mo的视力、眼压、虹膜新生血管、房角新生血管的情况，进行统计学分析。

1.2.1虹膜和房角的新生血管的观察记录方法将360度虹膜及房角按方位平均分为4个象限，分别为鼻上、鼻下、颞上、颞下四个象限，其中一个象限内见到新生血管记为1分，两个象限内见到新生血管记为2分，3个象限内见到新生血管记为3分，4个象限内见到新生血管记为4分。

1.2.2玻璃体腔注射方法玻璃体腔注药前，充分告知患者利弊并签署知情同意书，给予左氧氟沙星眼液点患眼，1滴/次，4次/d，连点3d。注药当日，手术室按内眼手术要求进行准备，常规消毒铺巾，盐酸丙美卡因眼液表面麻醉后，开睑器开睑，聚维酮碘点眼90s后0.9%氯化钠注射液冲洗结膜囊。康柏西普自带注射器吸取0.05mL(0.5mg)康柏西普(0.2mL/支，10mg/mL)于颞上方或鼻上方，距角巩膜缘3.5～4mm处睫状体平坦部先斜行，再垂直巩膜面进针并注药，注射后干棉签按压30s，术后粗测视力及眼压，涂氧氟沙星眼膏后，无菌敷料包盖至次日。

1.2.3激光方法复方托吡卡胺眼液点患眼充分散瞳，盐酸丙美卡因眼液行表面麻醉，于裂隙灯下借助于三面镜或全视网膜镜，采用LIGHLAS577眼科半导体激光治疗仪行全视网膜激光光凝。激光参数：光斑直径200～400μm，曝光时间0.2s，能量0.15～0.3W，最初采用较低功率并逐渐加大，视网膜光斑反应强度以Ⅲ级为宜。全视网膜光凝约1000～3000个光斑，两个光斑间隔为一个光斑直径。激光避开视盘边缘及黄斑中心凹外一个视盘直径之内范围。后极部光斑直径300μm，黄斑血管弓附近光斑直径200μm,周边部光斑直径400μm。激光术后给予双氯芬酸钠眼液点术眼，1滴/次，4次/d，连续点5d。

统计学分析：采用统计学软件SPSS16.0进行分析。计量资料采用均数±标准差表示。采用重复测量数据的方差分析，各时间点的组间差异比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

经治疗后，联合治疗组的各项指标均出现明显好转。两组不同时间点的房角及虹膜新生血管数量和眼压、视力比较，差异有统计学意义(F=154.992、92.519、82.374、30.696，均P<0.001)。在组间差异比较可以看出，联合治疗组开始治疗后各项治疗迅速好转，单纯治疗组在给予治疗后数据改善程度不及联合治疗组，两组间具有统计学差异(F=50.870、24.265、13.125、11.829，均P<0.001)。从各时间点看，通过独立样本t检验分析发现治疗前两组间没有差异，治疗后1wk开始，联合治疗组虹膜和房角的新生血管数量少于单纯治疗组，眼压明显下降，视力提高，差异均有统计学意义(P<0.01)。交互作用分析显示，康柏西普治疗和房角新生血管变化具有交互效应(F=35.969、41.507、5.318、17.615，均P<0.001)，即联合应用康柏西普对联合治疗组患者减少新生血管，提高视力和降低眼压的效果好于单纯治疗组，见表1～4。

表1 两组患者治疗前后房角新生血管消退情况 分)

表2 两组患者治疗前后虹膜新生血管消退情况 分)

表3 两组患者治疗前后眼压变化情况

表4 两组患者治疗前后视力变化情况

3讨论

CRVO后数周至数月即可出现视网膜新生血管及虹膜新生血管导致NVG。NVG发展隐秘迅速，到晚期无法控制的高眼压、眼痛，难以用药物缓解[7]。CRVO视网膜大面积缺血缺氧，致使促血管生成因子(VEGF)大量合成释放，这些VEGF在眼内弥散，从玻璃体腔到眼前房，患眼房水中VEGF浓度可达正常人的40～100倍，快速引起新生血管产生，致前房角和虹膜产生新生血管及纤维结缔组织增殖膜，最终阻塞房角引起房水引流不畅[3]，导致眼压持续升高，视功能受损，严重者失明。亦有研究证实，VEGF水平升高与眼压有明显相关性[8]，故降低VEGF阻断其作用，可能使眼压降低。近来抗VEGF药物在NVG治疗方面取得一些进展，但多为晚期病例，且需联合手术治疗[4-5，9]。有报道称如果能在NVG早期给予有效治疗，NVG可以不做手术或仅使用药物就能维持稳定的眼压[10]。为此我们联合医院体检中心及信息科，为高血压病史15a以上的患者进行眼科检查，提高CRVO继发Ⅰ、Ⅱ期NVG患者的就诊率并给予治疗。

康柏西普是一种特效抗VEGF药物，是利用CHO细胞表达系统产生IgG-Fc融合蛋白。核心区域是全人源化氨基酸序列，比天然单克隆抗体或受体与VEGF结合得更紧密，可以完全跨越视网膜，抑制VEGF诱导的血管内皮细胞增殖和血管新生，可以延长药效维持时间。此外，还可以通过降低血管渗透性及减少新生血管活动，促进NVG虹膜及房角新生血管消退[11]，降低眼压。虽然康柏西普抑制并消退新生血管作用显著，但没能改变视网膜缺氧状况且药效维持时间有限，不进行全视网膜光凝新生血管会很快复发[7]，故CRVO继发Ⅰ、Ⅱ期NVG的核心治疗仍是要实行全视网膜光凝(PRP)[12]，治疗CRVO亦可消退新生血管。PRP通过破坏视网膜赤道部及周边部耗氧量极大的杆、椎细胞，降低视网膜耗氧量。同时视网膜激光斑瘢痕有利于脉络膜的氧向视网膜弥散，从而改善视网膜缺氧状态[13]。视网膜缺氧得以改善，有效减少VEGF释放，阻止新生血管生成，且有利于已有新生血管消退，Kwon等[14]指出抗VEGF治疗远期效果需要联合视网膜激光光凝等治疗，故CRVO继发Ⅰ、Ⅱ期NVG治疗仍须PRP以保证远期疗效，同时治疗CRVO消退新生血管，因此PRP治疗CRVO继发Ⅰ、Ⅱ期NVG并且维持治疗效果必不可少。

通过本案观察我们可以看到，联合治疗组的各项指标经治疗后均立即出现好转，眼压下降且新生血管减少，视力提高，自治疗后1wk即开始较单纯治疗组出现统计学差异，并持续维持。观察9mo未出现需手术治疗病例，治疗效果好于以往报道[8，15],这与纳入病例临床分期均属Ⅰ、Ⅱ期且及时复行康柏西普玻璃体腔注射及视网膜光凝治疗有关，同时也不排除病例数尚少的原因。本案经治疗后视力也出现一定程度的升高，这与康柏西普消退PRP后黄斑水肿及对CRVO治疗作用有关，但CRVO患者视功能损伤严重，视力提高幅度不大，组中也有视力不提高病例。联合治疗组在消退新生血管，降低眼压方面治疗效果明显优于单纯治疗组，且玻璃体腔注射康柏西普联合PRP此治疗方法易掌握，好操作，适宜广大基层医院开展，能有效减轻疾病发展到晚期患者的痛苦和经济负担。同时通过此次研究我们看到为高危人群进行有针对性的眼科体检，加强对患者的宣教并建立长期观察随访档案对CRVO继发Ⅰ、Ⅱ期NVG的诊疗非常有帮助，是CRVO继发NVG能早期在基层医院得到有效控制的前提。

2王丽萍, 李捍民. 康柏西普联合多种方法综合治疗新生血管性青光眼. 国际眼科杂志2017；17(2):332-334

6吴敏, 薛黎萍, 和丹, 等. 23G玻璃体切割术联合全视网膜光凝和二期Ahmed引流阀植入治疗新生血管性青光眼疗效探讨. 中国实用眼科杂志2015；33(11)：1284-1287