多模式超前镇痛在髋关节置换术后康复护理中应用效果的Meta 分析

胡晓慧，顾蓥璇，黄林峰，周凌寒，陈雷雷，赖英桃，陈燕君

（广州中医药大学第一临床医学院，广东510405)

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗各种终末期髋关节疾病（如髋关节骨关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死等）的有效方法，可使病人解除疼痛，重新获得行走、活动能力[1]。术后早期训练、股四头肌痉挛时病人常出现中重度疼痛[2-4]，影响病人对手术效果满意度的评价[5-7]。随着骨科医疗技术不断进步，围术期疼痛管理受到医护人员的重视。多模式镇痛最早由Kehlet 等[8-9]引入并经广大医务工作者不断实践、发展、完善，旨在发挥不同镇痛药物和不同镇痛方式的协同效应或叠加效应，减少疼痛对病人身体各个系统造成的负面效应，为术后康复创造有利条件。随着人们对加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）认识的深化，骨科医护人员对术后快速康复及护理愈加重视。学术界对多模式超前镇痛的临床效果观点各异，本研究对该问题进行系统评价和荟萃分析，旨在为临床医务人员在THA 术后病人的疼痛管理、康复护理中赋能。

1 资料与方法

1.1 文献检索 采用自由词、主题词并存的方式检索2019 年6 月1 日前公开发表的中英文文献；检索的英文 数 据 库 包 括PubMed、Cochrane Library、Google 学术、IOP Science、Elsevier、EMbase、Science Direct；中文数据库包括中国期刊全文数据库（CJFD）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方、中国知网（CNKI）、维普、超星数字、读秀资源及百度学术资源系统。检索英文关键词包括：（hip prosthesis OR hip replacement OR arthroplasty）（multimodal analgesia OR pain management OR preemptive analgesia OR pain control）；检索中文关键词包括：“髋AND 关节置换OR 髋关节置换OR 全关节置换”；“超前镇痛OR 多模式镇痛OR 无痛OR 疼痛管理”。为保证查全率，避免漏检，对语种为中英文的文献（含灰色文献）进行手工检索及文献追溯。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①终末期髋关节疾病，拟择期行髋关节置换术的病人；②中文或英文的随机对照试验(randomized controlled tria,RCT)；③试验组采用术前宣教、冰敷、超声引导下神经阻滞、关节周围浸润麻醉、病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）、静脉注射或口服药物等干预措施中的2 项及以上；对照组采用常规按需止痛，干预措施为试验组中的任意1 项；④结局指标包括疼痛评估工具视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）[10]、髋关节功能评估工具（Harris 评分）、阿片药物用量，不良反应发生率等，至少包括其中1 项。排除标准：①研究对象及结局指标不符的文献；②观察性研究、回顾性研究、综述、会议摘要、动物实验等非RCT；③无法获取全文或数据不能获得、计算并使用的文献；④发表时间久远或重复发表的文献；⑤背离研究原则或统计方法错误的文献。

1.3 质量评价 遵循Cochrane 5.0 系统评价手册中的相关规定，由2 名研究人员独立进行文献质量评估，交叉核对，如遇分歧则共同协商讨论或请第三方决定文献质量。其中完全符合准则的评为A 级，部分符合评为B 级，完全不符合评为C级。

1.4 资料提取 由2 名研究者严格依据纳入和排除标准，对符合标准的文献进行全文阅读，并对文献的一般情况（第一作者、发表年份、研究类型、结局指标、干预措施等）、研究对象的基线资料（例数、年龄、性别、病程等）以及文章的数据和质量（是否完全符合随机对照试验原则）进行提取和评估。如有分歧，则请第3 人进行仲裁。

1.5 数据分析 应用RevMan 5.3 软件进行统计分析，以标准化均方差（standardized mean diffierences,SMD）对VAS 评分和Harris 评分、阿片药物用量等定量结局指标进行描述，95%置信区间（CI）用于表示各效应量。在选择Meta 统计模型前，首先对各研究做同质性检验，若P＞0.05、I2＜50%时表示异质性小，各研究间的差异没有统计学意义，采用固定效应模型；若P＜0.05、I2≥50%时，则异质性大，各研究间差异有统计学意义，采用随机效应模型，并分析异质性原因，进行亚组分析或敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索与可视化风险偏倚 初步检索共得到655 篇文献（中文文献276 篇、英文文献379 篇），剔重后获得文献189 篇（与本次研究主题不符、不符合纳入和排除标准的文献118 篇，文献原文无法获取的71篇），阅读文题、摘要后排除研究63 篇，最终纳入8 篇文献[11-18]。文献选择流程见图1。

图1 纳入文献筛选流程图及结果

2.2 文献基本信息及质量评估 纳入文献均为RCT（采用随机数字表法进行分组的有3 篇文献[11,15,18]；采用随机隐匿和盲法的有3 篇文献[12,15,18]），大部分中文文献未对分组方法进行具体阐述。所有病人的基线资料（年龄、性别、病程、学历、身高、体重等）差异无统计学意义，均具有可比性（P＞0.05）。所设定的结局指标VAS 评分、Harris 评分、阿片药用量、不良反应发生率全部或部分涉及，文献质量评估情况见表1。纳入研究的文献偏倚风险结果见图2。

表1 文献基本信息

图2 纳入研究的文献偏倚风险结果

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 Harris 评分 研究使用Harris 评分对髋关节置换术后病人的髋关节功能进行评估。对结局指标涉及Harris 评分的4 项研究[11-14]中共计233 例病人进行Meta分析，对各研究间进行同质性检验提示异质性大(P＜0.000 01，I2=97%)，选用随机效应模型，结果表明试验组Harris 评分高于对照组[SMD=3.04，95%CI(0.87，5.20)，P=0.006]，差异有统计学意义，说明多模式镇痛对术后髋关节功能加速恢复有益。见图3。

图3 多模式镇痛对Harris 评分影响的森林图

2.3.2 VAS 评分 研究使用VAS 评分对髋关节置换术后病人的疼痛程度进行评估。对各研究进行同质性检验，结果异质性大，选用随机效应模型。VAS 评分属于主观性评价指标，纳入的文献[11-16]中VAS 测评的时间段不统一，对结果有一定影响，为保证结果的准确性，对纳入文献中不同时间段VAS 评分进行亚组分析。其 中 术 后4 h 的VAS 评 分：SMD=-4.19，95%CI（-6.45，-1.94），P=0.000 3；术 后24 h 的VAS 评 分：SMD=-3.55，95%CI（-5.38，-1.72），P＜0.000 1；术 后48 h 的VAS 评 分：SMD=-2.90，95%CI（-4.82，-0.98），P=0.003；72 h 的VAS 评分：SMD=-1.67，95%CI（-3.19，-0.16），P=0.03，上述所有时间段试验组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义，说明多模式超前镇痛在术后3 d 内镇痛效果优于单一常规按需止痛。见图4。

图4 不同时间段VAS 评分亚组分析森林图

2.3.3 阿片药物用量 对结局指标涉及阿片药物用量的3 项研究[15,17-18]中共计315 例病人进行Meta 分析，对各研究进行同质性检验提示异质性大(P=0.005，I2=81%)，选用随机效应模型，结果表明试验组阿片药物用量明显少于对照组[SMD=-0.68，95%CI(-1.23，-0.41)，P=0.01]，差异有统计学意义，说明多模式镇痛对减少阿片药使用有利。见图5。

图5 多模式超前镇痛对阿片药物用量影响的森林图

2.3.4 不良反应发生率 对结局指标涉及不良反应发生率的5 项研究[11-12,14-16]共计335 例病人进行Meta 分析。对各研究进行同质性检验提示异质性小(P=0.79，I2=0%)，选用固定效应模型分析，结果表明试验组不良反应发生率明显低于对照组[OR=0.41，95%CI(0.23，0.73)，P=0.002]，差异有统计学意义，说明多模式镇痛有利于降低术后不良反应发生率。见图6。

图6 多模式超前镇痛对不良反应发生率影响的森林图

2.4 敏感性分析 通过逐一剔除单项研究方法进行敏感性分析，发现Harris 评分的异质性主要来源于白忠旭等[13]的研究，该研究剔除后异质性明显降低（P=0.35，I2=16%）；阿片药用量一项的异质性主要来源于Takeda等[17]的研究，该研究剔除后异质性明显降低(P=0.47，I2=26%)。按照此法继续对VAS 评分、不良反应发生率进行敏感性分析，发现统计结果均无变化，提示本次Meta 分析结果稳定。

3 讨论

3.1 多模式超前镇痛有利于增强术后镇痛效果 术后疼痛属于急性疼痛的一种，与手术切口、手术时间、病人的心理反应及耐受能力有一定关系[19]。由于术后疼痛，病人不愿早期下床活动，导致静脉血栓风险增加[20]，延长住院时间，增加住院费用[21-22]；部分病人由急性疼痛转为慢性疼痛[23-24]，严重影响病人术后生活质量[2]。做好围术期护理，加强健康宣教和康复护理可缓解病人紧张、焦虑、不安的情绪，减少儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等多种激素的分泌，从而避免精神因素导致的疼痛[25]。多模式镇痛采用药物和多种镇痛方法相结合的方式减少阿片类药物的用量及其带来的不良反应，有利于缓解手术带来的焦虑、紧张情绪。超前镇痛，也叫预防性镇痛，它将镇痛措施贯穿于术前、术中、术后全程，通过对中枢和外周痛觉敏感性的预防，避免或减少急性疼痛向慢性疼痛的转化，促进病人疼痛耐受性的提高，缩短术后早期下床活动时间。多模式超前镇痛虽在临床得以广泛运用，但学术界亦有对其术后疼痛控制效果不明显的报道[26]，本研究通过Meta 分析得出：与常规单一、按需镇痛相比，多模式超前镇痛在术后4 h、24 h、48 h、72 h 效果确切，能够在病人痛感最明显的时间段有效控制疼痛，使病人在相对舒适的状态下进行早期活动，改变因疼痛、焦虑影响睡眠、拒绝下床活动的现状。

3.2 多模式超前镇痛可促进髋关节功能恢复 系统康复训练是髋关节置换术后功能恢复的重要环节，可在一定程度上保证和巩固手术效果，促进病人关节功能恢复，重获独立生活的能力。实施髋关节置换术后，局部肿胀、疼痛、关节挛缩及心理等因素影响病人的关节活动度，若不进行髋关节活动度的训练，将影响病人的行走能力。因此，必须对术后康复锻炼和并发症预防给予高度重视。医护人员应在病人病情许可的条件下，尽快帮助其进行康复锻炼，促进关节腔内液体吸收，避免组织增生，加速血液循环，从而预防下肢静脉血栓等并发症的发生[27]，重建关节功能，保证病人日常活动的需要，提高生活质量。髋关节是人体最大的负重关节，手术创伤大、术后疼痛程度多为中重度，病人围术期的精神状况对术后康复治疗、髋关节功能重建有一定影响。本研究通过Meta 分析得出：多模式超前镇痛有利于促进病人在痛感不明显的情况下进行术后早期康复锻炼，对提高病人屈髋、外展的活动度，加速髋关节功能重建，进而提高手术效果，缩短病人恢复周期有一定助益。

3.3 多模式超前镇痛有利于减少阿片药物使用量 阿片药的使用是一把双刃剑，多模式镇痛为病人提供了一种安全的疼痛管理方法，通过阻断疼痛传导路径和神经递质[28-30]，来降低单个镇痛药的使用量以及单药过量带来的不良反应。有研究表明，单用阿片类药物的病人住院时间长，住院费用高，随着多模式超前镇痛在临床的广泛应用，住院时间、住院费用等指标逐渐下降[31]，病人满意度、医疗资源利用率逐渐提高。近年来，多模式镇痛已形成指南或专家共识，逐渐在临床实践中推广。超前镇痛则面临模糊的现实，主要表现在学术界认识尚不统一，实施的具体方式、药物种类及剂量缺乏系统化、规范化的方案。也有研究表明，适度减少阿片药用量并无证据支持能够减少副作用[32-34]。本研究通过Meta 分析得出：多模式超前镇痛应用于髋关节置换术病人的围术期疼痛管理中，能够减少阿片药物使用量，降低病人使用阿片药物耐受的风险，从而减轻病人经济负担，促进医疗资源的有效利用。

3.4 多模式超前镇痛有利于减少术后不良反应 阿片类药物常见的不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、头晕、呼吸抑制、尿潴留、便秘、皮肤瘙痒、精神错乱、成瘾等[35]，不同病人对阿片类药物副作用的反应差异较大。镇痛药的不良反应影响治疗方式，多模式镇痛联合不同药物最大限度地发挥镇痛药物及药物组合的正向作用，增加了非阿片类镇痛药物的使用率，在一定程度上减少了阿片类药物用量的摄入，避免病人出现急性阿片类药物耐受。大量临床研究表明，多模式超前镇痛不仅可以预防术后各种出血，有效缓解疼痛、减少麻醉药物使用量，还可以降低阿片类药物术后不良反应发生率[35]。本研究通过Meta 分析得出：多模式超前镇痛在一定程度上降低了阿片类药物的使用率，有利于减少或减轻术后不良反应，减轻病人不必要的痛苦，提高病人满意度和生活质量。

3.5 局限性 本研究所纳入的RCT 文献样本量均较小，数据合并存在一定难度，且研究过程中未能将作者的全部数据获取，不排除存在一定程度的发表偏倚可能性；所纳入的文献未能保证全部按照随机原则进行研究，因此在研究对象的选择和分配上可能造成组间基线不可比，具有一定的选择性偏倚；所纳入文献中，中文文献较多且部分文献质量较低，大部分对研究对象和实施研究措施者采用盲法未进行详细说明，存在实施偏倚；对于在试验随访过程中因退出、失访的病人以及违背治疗方案的失访病例未进行准确描述，在随访方面文献报告的结果可能存在偏倚。多模式超前镇痛虽然得到了人们较多的关注与临床应用，但由于中西方医疗资源、医疗环境等的差异，目前我国多模式超前镇痛在临床应用过程中尚缺乏系统的操作方案及同质化的护理措施；本研究所纳入的文献围术期运用的镇痛措施及药物也不尽相同；另外，疼痛评分、Harris评分皆为相对主观性指标，受病人的社会背景、患病程度和对疼痛敏感性的影响，可能会造成试验组和对照组的系统差异，故存在较大异质性，对结果有一定影响。

4 展望

髋关节功能恢复周期长，科学、系统地开展术后康复锻炼是促进病人髋关节功能重建，帮助病人尽快步入正常生活轨道的必由之路和不二选择。当前，我国大部分医务工作者对病人的健康指导仅限于住院期间，不能保证出院后家庭、社区的远期健康随访与指导，缺乏完善的延续性护理服务。由于个体对疼痛刺激和药物反应存在差异，建议临床医护人员，在多模式超前镇痛基础上，尊重病人个体化需要，针对特定类型的手术进行疼痛管理。虽然目前多模式镇痛策略已在临床得到运用，但术后疼痛仍然是骨科、麻醉科医务工作者共同面对的棘手问题。多模式镇痛应用于围术期仍存在较多疑问，例如怎样利用多模式镇痛策略实现资源的最大化利用，镇痛模式增加能否使病人真正获益，以上问题都缺乏大样本的循证依据支持，建议临床工作者参照专家共识、专业指南，合理、正确地运用多模式镇痛，以更好地发挥其效果。