运动再学习联合双跑带运动平板锻炼对脑卒中病人康复护理的影响

韩 杰

（山西省人民医院，山西030001）

随着脑卒中诊疗技术的不断提高，急性脑卒中的死亡率大幅降低，但存活的脑卒中病人多伴有不同程度的言语障碍、感觉障碍、运动障碍及认知障碍等，其中以偏瘫最为常见[1]。研究显示，超过90%的病人遗留上下肢瘫痪，其中超过50%的病人脑卒中后6 个月仍无法恢复，约30%的病人发病5 年后会发展为严重瘫痪，病人的生存质量显著降低，给病人家庭及社会带来沉重的负担[2]。因此，脑卒中偏瘫病人早期给予有效的康复治疗对于病人日常生活活动能力、劳动能力和生活质量的恢复、改善和提高具有重要意义。运动再学习方案（MRP）是国外学者于20 世纪80 年代提出的一种运动疗法，其将中枢神经系统受损后的功能恢复视为一种再训练或再学习的过程[3]。MRP 的理论基础包括生物力学、神经生理学、行为科学、运动科学等，强调病人认知重要性和主观的参与程度，以功能或作业为导向，采用科学的运动学习方法对病人进行再教育，旨在促进病人运动功能的恢复[4]。双跑带运动平板锻炼是一种常见的偏瘫康复治疗训练手段，目的是促进病人下肢运动功能和步行功能的恢复[5]。本研究主要观察MRP 联合双跑带运动平板锻炼对脑卒中偏瘫病人简易Fugl-Meyer 运动功能量表（FMA）评分及脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评分的影响，从而为脑卒中偏瘫病人的康复治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年6 月—2019 年1 月在我院神经内科接受治疗的84 例脑卒中后偏瘫病人作为研究对象，按照入院先后顺序将其分为对照组42 例和研究组42 例。研究对象纳入标准：①符合中华医学会第4 次脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准，经头颅CT 或MRI 诊断为脑出血或脑梗死；②首次发病；③生命体征平稳；④急性期偏瘫；⑤年龄40～80 岁，病程小于2 周；⑥文化程度在初中及以上；⑦病人及家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①病程2 周以上者；②伴随严重的情绪及心理障碍、认知或和言语功能障碍，不能正确理解和执行运动指令；③既往有可逆性缺血性神经功能缺损、短暂性脑缺血发作（TIA）病史者；④体质较差无法耐受康复训练者；⑤依从性差者。对照组:男27 例，女15例；年龄40～80（63.10±10.39）岁；病程1～12（6.14±1.96）d；疾病性质：脑出血28 例，脑梗死14 例；偏瘫侧：左侧22 例，右侧20 例；文化程度：初中20 例，高中18例，专科及以上4 例。研究组：男30 例，女12 例；年龄40～80（63.72±9.98）岁；病程1～12（6.07±2.01）d；疾病性质：脑出血26 例，脑梗死16 例；偏瘫侧：左侧21例，右侧21 例；文化程度：初中24 例，高中15 例，专科及以上3 例。两组病人年龄、性别、文化程度、病程、疾病性质、偏瘫侧等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法 首先成立课题研究小组，由1 名康复科医生、2 名康复治疗师、2 名康复专科护士组成。两组病人均给予药物治疗和常规康复治疗，药物治疗包括应用营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板药物等；常规康复治疗主要采用神经生理和神经发育疗法，包括神经及电刺激、超短波治疗、循环式气压治疗、日常生活活动能力训练、肢体功能训练（床上运动、肢体关节活动、站立训练等）等。研究组病人在此基础上联合MRP 训练和模拟双跑带运动平板锻炼。MRP 训练需根据病人移动能力、肌张力、平衡功能、随意运动情况等临床表现制定计划，分为功能性任务练习、缺失的运动成分练习、缺失的运动成分分析及优化技巧，不用于实际生活环境中。①躯干移动训练：包括仰卧位至健侧卧位的翻身转移和健侧卧位至床边坐起的转移训练及腰腹部、躯干、腰背部等肌肉的诱发训练。②取物及操作训练：进行上肢取物训练（患侧上肢前屈90°，手随康复治疗师进行碰触枕头、额头、床面等活动）和辅助下肩胛带被动活动训练（在康复治疗师辅助下进行左右、上下、环转等活动）。③行走准备训练：下肢肌肉简单训练，如俯卧位屈膝和患侧下肢伸髋训练；软组织如股直肌、腓肠肌等牵伸训练；负重训练。④站起和坐下训练：包括床椅转移训练和高坐位时臀部抬起训练。⑤坐位训练：坐位时碰触周围物体（前方、前下方、左右两侧）、坐位转移重心时调整姿势、足后置训练、比目鱼肌软组织的牵伸训练。⑥步行训练：站位时训练患腿负重下平衡和站相控制过程；站位时患腿持重，健腿前后小幅度迈步训练；摆动时，患侧膝关节屈伸交替下独立运动训练，达到膝关节放松、不提髋、足跟着地和屈膝迈步时踝背屈的标准。上述动作训练均在康复治疗师的指导下进行，康复治疗师在训练时应充分利用指令、演示、试听反馈等技巧令病人对各种运动技巧顺利形成认知、联想和自发进行3 个阶段，由被动运动逐渐过渡至辅助运动、主动运动，训练时避免出现病理姿势。每天训练45 min，每周5 d，连续训练4 周[6-7]。模拟双跑带运动平板训练内容：①病人在平板机上训练，首次训练应进行适应性尝试，针对病人的个性差异，采用减重装置减去病人体重的20%～50%，开展减重步行训练，健侧肢体绑沙袋或弹力绷带，使其在平板机上的支撑力和速度与患侧相同，即模拟双跑带，从而增加患侧感知觉输入，有利于脑部形成运动记忆轨迹。初始平板步行训练的速度为每秒10 cm，以后依据病人的病情逐步调节成最适宜的步行训练速度及强度，电动平板训练每天30 min，每周5 d，连续训练4 周。②分别在病人两侧外踝尖放置标记点，跑带速度由慢开始分别记录两侧不同长度和宽度的足印。病人步行训练时，为了保证步行过程中踩在足印上，必须增加患侧的承重时间。待病人调节能力提高后可增加跑带速度[8-9]。

1.3 观察指标

1.3.1 上下肢运动功能评价 分别于训练前、训练4周后和随访3 个月时应用FMA[10]评价上下肢运动功能，其中上肢评分最高分为66 分，下肢最高分为34 分，评分越高表示肢体运动功能越好。

1.3.2 步态评估 分别于训练前、训练4 周后和随访3个月时记录步行速度和患侧支撑相百分比。

1.3.3 生活质量评价 随访3 个月时应用SS-QOL[11]评价其生活质量水平，该量表包括语言、精力、情绪、家庭角色、工作/劳动、视力、思维、上肢功能等12 个维度，将每个维度数值进行变换，评分0～100 分，分值越高表示生活质量水平越高。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）描述，采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果（见表1～表3）

表1 两组训练前后上下肢FMA 评分比较（±s） 单位：分

表1 两组训练前后上下肢FMA 评分比较（±s） 单位：分

组别对照组研究组t 值P例数42 42上肢下肢训练前12.93±2.20 13.04±1.94-0.243＞0.05训练4 周后17.57±2.35 21.42±2.56-7.180＜0.001随访3 个月20.13±4.01 34.11±6.53-11.823＜0.001训练前14.10±2.58 14.64±2.74-0.930＞0.05训练4 周后16.13±2.71 20.06±3.03-6.265＜0.001随访3 个月19.64±2.93 26.72±3.15-10.666＜0.001

表2 两组训练前后步态参数比较（±s）

表2 两组训练前后步态参数比较（±s）

组别对照组研究组t 值P例数42 42步行速度（m/s）训练前0.31±0.05 0.32±0.07-0.753＞0.05训练4 周后0.51±0.09 0.63±0.11-5.472＜0.001随访3 个月0.54±0.09 0.68±0.10-6.744＜0.001患侧支撑相百分比（%）训练前74.59±3.72 74.35±3.90 0.289＞0.05训练4 周后70.92±4.47 64.59±4.95 6.151＜0.001随访3 个月68.10±3.76 60.72±3.94 8.782＜0.001

表3 两组随访3 个月时SS-QOL 各维度评分及总分比较（±s） 单位：分

表3 两组随访3 个月时SS-QOL 各维度评分及总分比较（±s） 单位：分

组别对照组研究组t 值P组别对照组研究组t 值P例数42 42社会角色44.02±15.72 59.41±16.97-4.312＜0.01精力43.90±11.07 65.38±13.86-7.848＜0.01视力70.26±23.37 71.29±19.64-0.219＞0.05语言73.58±18.52 86.21±20.07-2.997＜0.01思维55.16±14.01 65.19±16.40-3.014＜0.01活动56.85±16.27 69.41±14.19-3.770＜0.01自理能力60.59±19.42 71.94±21.20-2.558＜0.01情绪48.53±12.89 60.15±18.26-3.369＜0.01上肢功能56.74±17.40 70.19±19.82-3.305＜0.01性格56.91±16.06 58.43±16.71-0.425＞0.05工作/劳动46.51±12.73 68.30±21.26-5.699＜0.01家庭角色46.05±12.82 60.12±19.51-3.906＜0.01总分57.30±16.20 69.74±21.35-3.008＜0.01

3 讨论

3.1 基于MRP 联合模拟双跑带运动平板锻炼的可行性 MRP 是Carr 等将神经发育疗法（NDT）、理疗等运动控制再学习发展而提出的一种现代康复疗法。MRP 目前在国外脑卒中病人的康复治疗中应用广泛，但国内尚未引起足够的关注。MRP 与NDT 相同，都是在神经生理学基础上发展而来的，但MRP 相比NDT 主要存在以下优势：①理论基础更新、更广。②更强调作业练习及根据作业练习需要对练习进行适当的时空排序，而NDT 则倾向于各种运动程度的训练。③更强调外界环境的重要性。MRP 认为一个适宜的环境能够自己促进功能重组，同时保证训练效果能真正转移至促使病人获得运动控制能力和社会技能的日常生活活动中。④更强调语言和视觉反馈。这有利于病人更快、更准确地学习和掌握各种有效运动，而且能有效训练和提高病人的听觉、视觉和认知能力[12-13]。⑤强调反复学习和训练的重要性。MRP 认为绝大多数的运动是依靠反复学习，在脑中所形成的一种运动程度，而不是依据事先的计划令神经对肌肉输出模式进行选择。⑥技巧获得方式不同。MRP 认为病人是主动的运动施行者，作业的选择和进行应该根据病人的功能情况进行，而NDT 则是将病人视为接受被动运动模式的人群，其学习技巧在于对特殊运动进行简单重复[14-15]。

3.2 基于MRP 联合模拟双跑带运动平板锻炼能够改善病人的上下肢功能 本研究结果显示，两组病人训练4 周后和随访3 个月时上下肢FMA 评分较训练前均明显增加，表明康复护理能够改善病人的肢体功能，促进脑卒中偏瘫病人的功能恢复。

3.3 基于MRP 联合模拟双跑带运动平板锻炼能够增加病人的步行速度、降低患侧支撑相比例 本研究结果显示，训练4 周后和随访3 个月时研究组和对照组都有明显进步，但研究组表现更优，步行速度达到（0.63±0.11）m/s、（0.68±0.10）m/s，患侧支撑相比例达到（64.59±4.95）%、（60.72±3.94）%，提高了病人的运动能力。

3.4 基于MRP 联合模拟双跑带运动平板锻炼能够提高病人的生活自理能力 我国每年新发脑卒中病人约200 万例，其中70%～80%的脑卒中病人因为残疾不能独立生活。本研究中，将康复护理融于日常生活中并实施监督，全程注重病人的自我管理，随访3 个月时对照组、研究组病人SS-QOL 评分分别达（57.30±16.20）分、（69.74±21.35）分,表明研究组生活自理能力提高更明显。脑卒中病人生活自理能力的提升，对改善病人的生活质量，减轻照顾者的身体和心理负担有重要意义。

综上所述，MRP 联合双跑带运动平板锻炼在脑卒中偏瘫病人康复护理中起到重要的作用，促进病人康复，提高其生活质量水平。