癌症幸存者重返工作岗位体验质性研究的系统评价

杨昕宇，吕利明，朱礼敬，王 硕，刘培培

（山东中医药大学护理学院，山东250355）

全球疾病负担(the global burden of disease，GBD)关于癌症的评估指出：2006 年—2016 年世界癌症病例增加了28%，预测未来癌症发病率将会持续上升[1]。随着癌症诊疗水平的不断提高，癌症幸存者5 年生存率普遍升高[2]。癌症幸存者重返工作岗位（return-towork，RTW）的能力逐渐增加，约62%的癌症幸存者在确诊1 年后重返工作岗位[3]。重返工作岗位意味着能够继续维持以前的日常生活方式，对癌症幸存者回归社会、提高生活质量和心理健康均有重要意义，是向疾病康复迈出的重要一步[4]。但是癌症幸存者重返工作岗位在一定程度上仍会受到生理、心理、社会等因素的影响[5]。目前，国外对癌症幸存者重返工作岗位的研究不断深入，采用质性研究的方法探索重返工作岗位体验的研究也日益增多。本研究拟采用Meta 整合的方法，全面阐述癌症幸存者重返工作岗位过程中积极的和消极的体验，旨在更好地了解癌症幸存者重返工作岗位的情况与需求，促进癌症幸存者重返工作岗位，为制定相关护理服务措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：具有重返工作岗位经历的癌症幸存者；②感兴趣的现象：癌症幸存者重返工作岗位的体验、真实的经历；③情境：癌症幸存者重新回到工作状态；④研究类型：质性研究，即采用系统、主观的方法描述生活体验并赋予其含义的研究方法，包括现象学、扎根理论、案例研究、民族志、行动研究等质性研究方法的文章。

1.1.2 排除标准 ①无法获取全文、重复发表或数据不全的文献；②采用混合型研究方法；③会议论文；④非中英文文献。

1.2 文献检索策略 检索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science、中国生物医学数据库、中国知网、维普、万方等中英文数据库。搜集2019 年12 月31 日之前收录的有关癌症幸存者重返工作岗位体验的质性研究文献。采用Mesh 主题词与自由词相结合的检索方式。对主题词进行扩展检索，并结合OR 运算符、截词检索等扩大检索范围，提高查全率。中文检索词包括癌症、癌症幸存者、重返工作、重返工作岗位、体验、体会、经历、质性研究；英文检索词包括cancer、cancer survivor、return to work、back to work、qualitative research。

1.3 文献筛选与资料提取 由两名研究者独立进行，首先通过阅读文题进行初筛，排除明显不相关的文献，其次通过阅读摘要与原文进行复筛，最终确定是否纳入。之后两人进行核对，意见不一致时咨询第3 名研究者协助判断。资料提取的主要内容包括纳入研究、国家、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果。1.4 文献质量评价 研究者经过循证实践方法论培训，根据最新的澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准独立对纳入的文献进行评价，然后对比评价结果，意见不同之处由两人讨论决定或咨询第3 方进行裁决是否纳入。

1.5 Meta 整合 采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心Meta 整合中的汇集性整合方法对结果进行整合，该方法关注质性研究的本质，强调质性研究在循证卫生保健服务系统的价值和作用[6]。反复阅读纳入的文献，深入理解每个研究结果的含义并比较分析不同研究结果之间的联系，将相似结果归纳整合，形成新的类别，使结果更具有概括性、针对性。

2 结果

2.1 文献检索结果（见图1）

图1 文献检索及筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征与方法学质量评价 纳入文献中，中国1 篇，伊朗1 篇，挪威1 篇，荷兰1 篇，澳大利亚1 篇，英国2 篇。基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 方法学质量评价

2.3 Meta 整合结果 作者反复阅读、分析纳入的7 篇文献，提炼出28 个结果，将相似结果归纳组合，形成9个新类别和2 个整合结果。见图2。

图2 纳入研究结果整合结果关系图

2.3.1 整合结果1 在重返工作岗位过程中，癌症幸存者的关注点从疾病转移到生活，重返工作岗位使他们增加了社交机会与经济来源，获得的社会支持增多，并有助于实现自我价值，因此，存在积极体验。

2.3.1.1 类别1：关注点从疾病转到生活 重返工作岗位可以分散对疾病的注意力（“我认为在工作中保持忙碌会让你感觉更好，当你在工作的时候，你会把病情放在一边，而不是总在想它”[11]），使癌症幸存者重新考虑生命的意义，将健康放在首位（“我不像以前那么担心病情了，也不像以前那么努力工作了，时间一去不复返，我的健康是我现在的首要任务”[10]），并逐渐建立起正常的生活秩序（“现在我是健康的人，我会像其他人一样为一些小事生气，这感觉太棒了!”[9]）。

2.3.1.2 类别2：增加社会交往 重返工作岗位可以提供更多的社交机会（“我在家很无聊，想尽快回去与同事一起工作”[9]），改善癌症幸存者的社会关系，缓解孤独感（“为了让自己走出家门，见见朋友，我不介意做一些临时的工作，因为如果一个人一整天被困在家里会感到孤独”[12]），结束社会孤立（“我厌倦了一个人在家，我不能去同事那里帮助我的病人，所以，我决定回去工作”[8]）。

2.3.1.3 类别3：增加经济来源 重返工作岗位能够增加癌症幸存者的经济收入，负担日常开支（“就医费用很高，有无数的检查、药物，即使我有一些积蓄，也花光了所有的钱……我必须负担家庭开支”[8]），重返工作岗位还能够使其有更高的经济能力来维持特定的生活方式和实现未来的抱负（“我不想退休，我想看更多没见过的世界，我必须继续朝着这个方向努力工作赚钱”[12]）。

2.3.1.4 类别4：获得社会支持 部分癌症幸存者在重返工作岗位的过程中，可以在工作时间和工作强度上得到雇主的支持（“我的老板非常支持我，我有相当一段时间只工作了半天，这取决于我是否累了，是否需要休息”[13]），同时还可以得到雇主与同事的尊重、关怀等情感上的支持（“我一直受到公司的尊重，同事总是在我身边关心我：你还好吗？你在工作中一切还好吗？”[13]）。

2.3.1.5 类别5：实现自我价值 重返工作岗位可以帮助癌症幸存者摆脱成为他人负担的感觉（“我身为一个男人，无法想象自己没有工作，不工作时，我觉得自己一无是处，像个负担”[8]），使其增加自信心（“在工作中，我非常自信，我知道自己在干什么，我有能力。相反，一旦离开工作，就会觉得自己没有价值”[13]），并为社会做出一定贡献（“我认为继续工作，为社会和整体福祉做出贡献，是更好的选择”[10]）。

2.3.2 整合结果2 在重返工作岗位过程中，癌症幸存者因受病情以及对癌症的复发恐惧、不确定感等影响，感觉支持系统不足，社会心理压力增大，因此也存在消极体验，影响了重返工作岗位进程。

2.3.2.1 类别6：疾病影响重返工作岗位进程 疾病导致的生理不适会对重返工作岗位产生阻碍作用（“我的嘴会干涩，味道很差，我可能会在和别人说话的时候感到恶心、呕吐，我不能像这样回去工作”[8]），其中疲劳是最大的障碍（“我还没有从疾病中恢复过来，我很快就会感到非常疲劳，而且我仍然只做兼职工作，因为对我来说，疲劳是压倒一切的问题”[13]）；癌症幸存者往往精力有限，不能胜任以前的岗位（“我以前是负责销售的，现在感觉精力跟不上，只有换岗，还是比较可惜的。很喜欢以前的岗位，现在就管后勤，我的专业用不上了”[7]），工作能力减退（“我知道我不得不辞掉我原来的工作，因为它对我的身体要求太高”[9]），且后续治疗会耽误重返工作岗位时间（“我在确诊后住院45 d，现在为了后续治疗，我有时不得不放下工作去看医生”[8]）；疾病也易引起焦虑、抑郁等心理改变，同样会对重返工作岗位产生阻碍作用（“我会发脾气，我会生气，总是被压得喘不过气来，我无法专注于我的工作”[8]）。

2.3.2.2 类别7：恐惧复发，无心工作 许多幸存者面对癌症存在恐惧感，害怕死亡（“当我收到诊断结果时，我非常震惊，我的生活被撕裂了，我想我快要死了”[9]），即便是经过治疗，仍然会产生对病情的不确定感，担心癌症复发（“现在虽然上班了，但还是有点提心吊胆，就怕复发或其他地方岀现转移，所以不敢让自己太累了！”[7]）。

2.3.2.3 类别8：支持系统不足 部分雇主在工作上缺乏对癌症幸存者的帮助与支持（“雇主知道我的困难，每次我请求他减少我的工作量，他都会说给你安排一个更轻松的工作，但他什么也没做”[8]）；某些同事的排斥、奚落或过度的关心，都会使癌症幸存者感到缺乏支持（“我的同事们总是打电话问我的健康状况，在我回到工作岗位后，他们以一种令我觉得不舒服的方式对待我”[8]）；医生对重返工作岗位相关知识、信息了解不深、重视程度不够，因此癌症幸存者得到的信息支持也较少（“我非常满意我从我的医生和病房护士那里得到的治疗，我得到了很多关于乳腺癌的信息，但我没有得到任何关于工作的信息”[11]）。

2.3.2.4 类别9：社会心理压力增大 疾病给癌症幸存者带来了巨大的经济压力（“我的儿子还没结婚，钱却都花在给我治病上”[7]），目前仍有部分幸存者缺乏财政方面的帮助（“他们只支付了我的基本工资，但这不足以抵消我的开支，我几次向他们申请医疗贷款，但总是没有一个明确的答案”[8]）；部分癌症幸存者因疾病出现病耻感，担心病情被披露而引起焦虑、尴尬等负性心理（“我有4 个孩子，但是我工作的地方有很多男性，如果他们知道我做了子宫切除术，会比知道我得了癌症更尴尬，因为这是女人的事”[12]）；有些医生会盲目地加快重返工作岗位进程，也给癌症幸存者造成了一定压力（“医生给了我很大的压力，我觉得太累了，无法工作。但我不想和他吵架，所以我又开始工作了”[10]）。

3 讨论

3.1 重返工作岗位的体验 本研究整合结果1 显示，重返工作岗位对癌症幸存者具有积极意义。重返工作岗位使癌症幸存者走出了病人的角色，增加了与雇主、同事交往的机会，获得的社会支持增多，有助于缓解癌症幸存者的孤独感，使其更好地融入社会，重新建立起正常的生活秩序，并在工作中领悟生命的意义、实现自我价值。同时，重返工作岗位也使癌症幸存者增加了经济来源，为后续治疗与日常生活提供了财务保障。Duijts 等[14]调查表明，重返工作岗位的癌症幸存者比未进入工作的幸存者有更好的躯体功能、心理功能与社会功能，说明重返工作岗位对提高癌症幸存者的身心健康与生活质量具有一定意义。本研究整合结果2 显示，部分癌症幸存者在重返工作岗位过程中因担心病情复发或恶化，依然有巨大的心理压力，后续治疗检查费用也带来一定程度的经济压力，加上工作过程中不被雇主、同事理解而缺乏支持性人际关系等因素也存在消极体验。因此，应关注癌症幸存者重返工作岗位过程中的不良体验和阻碍因素，进行针对性干预，促进其成功重返工作，融入社会生活。

3.2 Meta 整合的启示

3.2.1 加强体育锻炼，减轻疾病影响 疾病和治疗对身体造成的不良影响会对重返工作造成巨大的阻碍。Mehnert 等[15]研究发现，疾病和治疗的影响可能导致周期性或持续性的疲劳以及工作能力下降。癌因性疲乏是癌症常见并发症之一，主要表现为身体虚弱、情绪低落、冷漠懒散、思维混乱等，使癌症幸存者没有充沛的精力，无法胜任从前的工作岗位，不得不推迟就业或换岗。Groeneveld 等[16]在癌症幸存者中完成了一项体育锻炼计划，结果表明，大多数参与者认为体育锻炼能有效促进身体素质的提高与精力的恢复，从而提高了应付繁重工作的能力。癌症幸存者在日常生活中应加强体育锻炼，增强身体素质，以便以更好的身体状态重返工作岗位。

3.2.2 重视心理护理，促进社会融入 对于许多处于工作年龄的癌症幸存者来说，重返工作岗位的能力和选择不仅仅意味着拥有一份带薪职业，还可以带来更多的社会认同、财务安全及成就感[17]。但是一项调查显示，只有24.7%的癌症幸存者可以继续进行以前的工作，有41.0%的幸存者完全不能工作，有34.3%的幸存者虽然能继续工作，但不得不缩短工作时间[18]。说明癌症幸存者重返工作岗位的状况并不乐观，赋闲在家会导致自信心下降、无意义感、无用感等心理问题[19]。重返工作岗位的癌症幸存者会因病情的被动披露而产生严重的心理压力，如感到受他人歧视、不被他人尊重以及被社会主流排斥。因此，医护人员应提供必要的措施，帮助癌症幸存者减轻或消除病耻感，更好地融入社会生活，如正念训练、叙事疗法等。研究显示，正念训练通过对情绪的调节，可以使癌症幸存者形成较为平和的心态，增加对病情的接受度[20]。叙事疗法可以帮助癌症幸存者产生新的自我认同，减轻痛苦情绪及孤独感，缓解其在社交过程中的焦虑、恐惧[21]。

3.2.3 完善支持系统，推进返岗进程 本研究结果显示，癌症幸存者虽然通过重返工作岗位获得了一定的经济收入，但由于医疗费用高昂，缺乏财政方面的支持，仍然存在较大的经济压力。同时，部分雇主并未根据癌症幸存者的身体状况等提供减少工作量、灵活工作时间等方面的支持。此外，在医护人员的信息支持上也存在缺陷，提供的重返工作岗位的信息有限，癌症幸存者不确定该何时恢复工作，可能会导致重返工作延迟，也可能导致过早地重返工作，这都可能对幸存者、雇主、社会造成损失[22]。因此，促进癌症幸存者早日重返工作岗位，需要政府、工作单位、医护人员等多方面的支持和努力，如政府可以提供医疗保险、医疗贷款等经济保障；工作单位应该根据癌症幸存者的特点进行工作调整，减轻其工作压力；医护人员应通过开展讲座、发放宣传图册等方式进行重返工作岗位的健康宣教，使癌症幸存者加强对重返工作岗位的认识，并协助病人正确评估自身恢复情况，在合适的阶段恢复工作。同时对于已经重返工作的幸存者进行支持性护理随访，了解其重返工作岗位的进程。

3.3 研究的局限性 本研究纳入的7 项研究仅1 篇来自中国，其余均来自其他国家和地区，由于中西方就业体系、社会福利制度有所差异，因此国外的研究不足以反映我国癌症幸存者重返工作岗位体验的全貌。且本研究纳入数量较少，多使用现象学研究法，影响对结果的诠释。此外，纳入研究的样本多为对重返工作岗位体验的追溯，可能存在回忆偏倚；7 项研究的方法学质量评价均为B 级，缺乏研究者对研究的影响或研究对研究者的影响，可能造成研究结果的偏倚。

4 小结

本研究运用Mate 整合的方法对纳入的质性研究进行分析，深入诠释了癌症幸存者在重返工作岗位过程中存在的生理、心理、社会等多方面的积极与消极体验，并提出相应的建议，为医务人员采取切实、有效的干预措施，进行优质护理工作提供了参考依据。癌症后重返工作岗位是一个复杂的社会现象，质性研究对于诠释某种现象以及描述人的经验具有独特优势，而目前国内有关癌症幸存者重返工作岗位的质性研究较少。建议国内研究者在了解国外癌症幸存者重返工作岗位状况的基础上，增加对我国癌症幸存者重返工作岗位的关注，发现并总结我国癌症幸存者重返工作岗位的促进与阻碍因素，为今后制定符合本国文化特征的干预措施提供理论指导，推进癌症幸存者重返工作的进程，促进其疾病恢复，提高生活质量。