张树泉教授治疗偏头痛临床经验浅议

刘强 张树泉

【摘 要】 偏头痛是临床常见疾病，反复发作，严重影响患者生活质量。张树泉教授认为肝郁气滞，血瘀痰阻，上扰清窍，拘挛作痛是偏头痛基本病机，以行气活血，化痰开郁，柔筋缓急，通络止痛为基本治疗大法，在此基础上自拟通窍蠲痛汤加减治疗偏头痛多能取得较显著的疗效。

【关键词】 张树泉;偏头痛;中医药疗法

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）6-0058-03

Abstract：Migraine is a common disease in clinic， which occurs repeatedly and seriously affects patients' quality of life.According to professor zhang shuquan， liver stagnation and qi stagnation， blood stasis and phlegm obstruction， upper disturbance and qingqiao obstruction， and cramping and pain are the basic pathogenesis of migraine. The basic treatment methods include activating qi and blood circulation， resolving phlegm and removing depression， softening tendons and relieving pain， and smoothing collateral-circulation and relieving pain.

Key words：ZHANG Shuquan;Migraine;Therapy of TCM

偏頭痛为原发性头痛的一种，中医学属于“头风”“厥头痛”“脑风”等范畴，是临床常见疾病。其表现以偏侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈搏动性胀痛、刺痛或跳痛，反复发作，痛势剧烈，或伴有畏光畏声、恶心呕吐为特点，严重影响了患者的生活质量。西医对本病的病理生理机制不能完全确定，中医学对本病早有论述，并且形成了成熟的病机理论，取得了很好的疗效。张树泉教授，泰安市中医医院主任医师，硕士研究生导师，山东省名中医，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作者指导老师，精研岐黄之术，擅长治疗脑血管病、头痛、失眠、眩晕等内科杂病及疑难病。尤其对中医药治疗偏头痛有显著疗效，文章总结了张树泉教授治疗偏头痛的经验，分享如下。

1 肝郁气滞，血瘀痰阻，上扰清窍，拘挛作痛是偏头痛基本病机

1.1 肝郁气滞是偏头痛的始动因素 随着现代人工作、生活节奏的加快，加之精神紧张，心理压力大，睡眠不足以及忧思过度，常使肝气郁结。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝郁失于疏泄则气血不畅，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀久结则化热生风，气郁久则化火，郁火旺盛，气冲上逆，上蒸清窍，清阳受扰，脉络不通，不通则痛。瘀久化热、气郁化火者，耗伤阴液，清窍失养，导致不荣则痛。肝郁日久，肝木乘脾，脾胃受损，气血生化无源，气血亏虚，筋脉失养，不荣则痛。《证治准绳·卷四》云：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”李乐军[1]提出从肝从风论治偏头痛，认为是情志不遂，恼怒忧思，气郁伤肝，肝气失于疏泄，气逆上犯头部，使头部气血不能流畅，瘀血阻络，或为感受外风、引动肝风内动，风邪上犯，气滞血瘀，不通则痛，发为头痛。采用芎芷煎方治疗偏头痛，在临床上获得良好疗效。

1.2 气滞血瘀痰阻是偏头痛的重要病机 肝郁失于疏泄则气血不畅，气行则血行，气滞则血瘀，或郁久化热，烁血为瘀，血少瘀滞，脑络痹阻不通，不通则痛，或瘀结久则化热，肝血瘀热阻络，肝风上扰清空，均可导致头痛的发生。瘀血头痛表现为痛处不移、舌质紫黯或有瘀斑、脉细涩。唐妙[2]认为偏头痛多因外邪侵入、内伤情志、失治误治，病邪久留等导致血凝堵塞脑络。

肝郁气滞，气郁化火，郁火旺盛，灼津成痰，痰浊内阻或肝木乘脾，脾胃受损，气血生化无源，脾失健运，水湿内生，痰浊中阻致清阳不能舒展，痰湿蒙蔽清窍，致头痛发生。《血证论·吐血》曰：“木之气，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则渗泄中满在所不免。”痰浊头痛的主要症状为头痛头胀，昏沉不清，兼以双目胀痛，脚院满闷，呕恶痰涎，舌苔白腻而厚、脉濡滑。元朱震亨著《丹溪治法心要》[3]中说：“（头风）有痰、有热、有风、有血虚。诸家止言偏头风，而不知所属，故治之多不效”及“头痛多主于痰，痛甚者火多”。

张树泉教授结合现代的生活环境及生活方式的改变，集各家之所长，结合自身临床实践。提出了肝郁气滞，血瘀痰阻，上扰清窍，拘挛作痛为偏头痛基本病机。

2 行气活血，化痰开郁，柔筋缓急，通络止痛为基本治疗大法

肝郁失于疏泄则气血不畅，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，或肝郁乘脾，脾失健运，气血生化无源，水湿内生，痰浊中阻;血瘀久结则化热生风，气郁久则化火，火热灼津成痰，烁血为瘀，痰瘀互结，上扰清窍，清窍闭阻，拘挛作痛或者灼伤津血，耗伤阴液，清窍失养，不荣则痛。同时，瘀血痰浊又作为致病因素加重了营血阴津的化生，二者相互影响，使本病加重，最后使得病情虚实夹杂，胶固难解，缠绵难愈。结合上述病机，张树泉教授提出以行气活血，化痰开郁，柔筋缓急，通络止痛为偏头痛中医的基本治疗大法。《丹澳心法.痰证》即明确指出：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而烦矣。”我国清代王清任的《医林改错》中详论了瘀血证，以活血化瘀之法治疗各种病症，头痛病症亦在其范围之内，效果甚佳。晏招兰等[4]认为本病病程长，多为痰瘀互结，以实证多见，故痰瘀为本病之病因。头痛日久难愈可致痰瘀阻络，气血失于调和，故头痛不可愈。治以健脾化痰，活血化瘀，通络止痛。加味半夏白术天麻汤能化痰引瘀，气血兼治，故能取得明显疗效。

3 自拟通窍蠲痛汤治疗气滞血瘀痰阻型偏头痛

通过对偏头痛病机、致病因素及治法的分析，张树泉教授采用自拟通窍蠲痛汤治疗气滞血瘀痰阻型偏头痛，多能取得显著临床疗效。自拟通窍蠲痛汤的组成：川芎30g，白芍15g，白芷10g，白芥子10g，法半夏10g，石菖蒲10g，柴胡15g，郁李仁6g，制香附10g，全蝎10g，蜈蚣2条，天麻10g，卷柏15g，酸枣仁30g，蔓荆子15g，延胡索15g，生甘草6g。加减：若烦热躁扰，头晕目眩，考虑肝阳化风，加石决明30g，钩藤30g平肝熄风;若口吐痰涎，大便粘腻或干结，痰热瘀结明显，加枳实15g，竹茹15g，绵茵陈15g，酒大黄10g清热化痰活血;若口苦咽干，舌红少津，考虑热邪伤阴，加麦冬30g，沙参30g滋阴清热;若神情淡漠，郁郁寡欢，加川贝10g，郁金10g开郁散结，利气宁心;若脾虚食少，痰湿内停，加茯苓30g，山药30g化湿健脾。

方中君药川芎、白芍、白芷行气活血止痛，川芎为血中之气药，头痛之要药，《本草新编》中言其：“血闭者能通，外感者能散，疗头风其神。”对于气滞、瘀血、痰浊内伤头痛，利用川芎的辛散温通，上行巅顶的特点，而达到气血通畅，破瘀行气，温化痰浊，通阳利窍之功。白芍柔肝缓急止痛，平抑肝阳，可引诸药达肝经上行头目，同川芎用之平肝气，生肝血，使肝不横逆，疏泄条达。白芷长于芳香走窜止痛，入足阳明胃经善治额头痛，能助川芎祛风止痛。《本草崇原》曰其“气胜于味，不但禀阳明燥金之气下行，且禀阳明中土之气上达，故寒热头风侵目泪出可治也。”

臣药白芥子、法半夏、石菖蒲燥湿化痰。白芥子能豁痰利气散结，通经络，化寒痰，逐水饮，善散“皮里膜外”之痰，有止痛之功。半夏、菖蒲健脾化痰，怡神通窍;臣药柴胡、香附、郁李仁行气解郁，柴胡引药引经上行，为肝经之药，疏肝理气解郁，使气行血行。合白芍、甘草即有四逆散之义，乃疏肝理气，驱邪解郁之经典。《本草求真》曰香附“入肝开郁散滞活血通经”。《药鉴》曰郁李仁“安心志，而惊悸能定。舒气结，而阳脏和调。”

佐以全蝎、蜈蚣搜风通络止痛，同时虫类药与辛温药配伍，辛热冲开，搜剔络道，利窍止痛。虫类药善于散瘀通络，搜剔息风，善治久不愈之顽固头痛或偏正头痛。佐以天麻、卷柏祛风痰，活血通络止痛，卷柏性味辛平，味辛能升能散，向上可直达巅顶病所，向外可达肌表皮毛，又可疏解肝郁。胡志强教授[5]认为该药治疗头痛效果佳，性平无寒热偏性，无论寒证、热证均可加减使用。具有活血而不伤血的特点。天麻既善祛外风，又能平息内风，为治疗头痛之要药，不论虚证、实证，皆可配伍应用，可用于内伤、外感、外伤等多种头痛。佐以酸枣仁滋阴养血，解郁安神，同时安神药本身就有很好的止痛作用。

蔓荆子清热疏肝、搜风止痛，辛散疏理，疏达肝气，清利头目，通络止痛，为使药，延胡索归肝、脾两经，活血行气止痛，为使药，为治疗各种疼痛的要药，《本草纲目》言其能“行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。盖延胡索活血化气，第一品药也。”炙甘草柔肝缓急止痛，调和滞气，补脾益气，调和诸药。甘草与白芍配伍应用，即为《伤寒论》中的芍药甘草汤，可酸甘化阴以滋阴，亦为缓急止痛之典范。全方共奏行气活血，化痰开郁，柔筋缓急，通络止痛之功。

4 通窍蠲痛汤治疗偏头痛验案举隅

张某，女，45岁，于2018年11月30日门诊以“头痛20余年，加重伴视物模糊1月”就诊。患者20余年前无明显诱因出现头痛，以头部右侧为重，月经期间加重，发作时伴有恶心呕吐、畏光畏声，右耳耳鸣，经休息和服用止疼药物后可缓解。近1月来，上述症状加重，伴有视物模糊、眼眶周围疼痛，平素情绪不稳，易急惹烦躁，偶有胸闷，平素纳食一般，眠差，思虑较多，舌质暗红或紫黯，舌边尖见瘀点或瘀斑，舌苔薄白，脉弦滑。既往2010年在泰安市中心医院行“房间隔缺损修补术”，否认其它病史。查体：Bp：120/80mmHg，颅神经（-），四肢（-）。颅脑CT：未见明显异常。张树泉教授根据病史、结合舌脉，中医诊断为：头痛病，气滞血瘀痰阻证。西医诊断：偏头痛。治疗予以通窍蠲痛汤加减行气活血，通络止痛，方药如下：川芎30g，白芍15g，白芷15g，白芥子15g，柴胡15g，香附10g，郁李仁10g，炙甘草10g，卷柏30g，蜈蚣2条，全蝎10g，天麻10g，清半夏10g，龙骨30g，酸枣仁30g，7剂，水煎至300mL，分早晚2次服用。2018年12月8日二诊，患者自觉头痛程度较前减轻，情绪较平稳，但自觉口干，去柴胡，加沙参30g，再服用7剂。2018年12月16日三诊，患者自觉诸症明显减轻，服药期间头痛未再发作，上方减川芎15g、卷柏15g，续服用7剂，巩固疗效，随访3月，未见发作。

按：患者中年女性，平素性情急躁，易致肝气郁结，肝郁失于疏泄则气血不畅，气滞则血瘀，或肝郁乘脾，脾失健运，水湿内生，痰浊中阻;血瘀久结则化热生风，气郁久则化火，火热灼津成痰，烁血为瘀，痰瘀互结，上扰清窍，拘挛作痛。病程较久，久病多瘀。故病机责之为：肝郁气滞，血瘀痰阻，上扰清窍，拘挛作痛，应用通窍蠲痛汤加减行气活血，柔筋缓急，通络止痛。二诊时患者口干，考虑辛散药耗气伤阴，故去柴胡，加沙参30g滋阴养血，三诊时减少辛味药剂量，以防阴伤加剧。《本经衍义》云∶“川芎治头面风不可缺也，然须以他药佐之，若单服久服，则走散真气，即使他药佐之，亦不可久服，中病即便已。”

参考文献

[1]李乐军，邵凤扬，陈丽萍，等.芎芷煎方治疗偏头痛62例[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（17）：246-249.

[2]唐妙.偏头痛从瘀论治[J].河北中医，2007，29（12）：1088-1089.

[3]元·朱震亨.丹溪治法心要[M].北京：人民卫生出版社，1983：50-51.

[4]晏招兰，温庆华.加味半夏白术天麻汤治疗偏头痛84例[J].江西中医药，2006，37（4）：43.

[5]胡志强，吴宏贇.紧张型头痛辨治探析[J].山东中医药大学学报，2009，33（3）：190-191.

（收稿日期：2019-11-29 編辑：陶希睿）