骨质疏松性椎体压缩性骨折患者血清N-MID和尿液DPD水平与椎体愈合程度的相关性研究

朱 超,茹 平，罗文强

（1.陕西中医药大学附属医院骨三科,陕西咸阳 712000；2.西安市第八医院检验科,西安 710061；3.咸阳市中心医院检验科，陕西咸阳 712000）

骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compressibility fracture,OVCF)常引起慢性顽固性腰背痛、脊柱后凸畸形等并发症[1]。OVCF 患者术后的症状改善及伤椎恢复状况成为临床上关注的焦点。近年来的研究表明尿液脱氧吡啶酚(deoxy pyridinoline,DPD)和血清骨钙素N 端中分子片段(N-terminal middle molecular fragment of osteocalcin,N-M ID )水平的变化与骨折术后的愈合程度有关[2-3]。本研究选择2015年1月～ 2019年1月期间在陕西中医药大学附属医院接受经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP) 治疗的250 例OVCF 患者作为研究对象,检测其尿液DPD 和血清N-MID 水平，探讨两指标在评价OVCF 患者椎体愈合程度中的临床意义。现将结果报道如下：

1 材料与方法

1 研究对象 收集2015年1月～ 2019年 1月期间在陕西中医药大学附属医院接受PVP 治疗的250例OVCF 患者的临床资料进行回顾性分析。依据患者PVP 术后椎体愈合状况分为愈合组和延迟组，愈合组230 例患者,男性68 例,女性162 例，平均年龄69.19±9.37 岁。延迟组20 例患者，男性7 例，女性13 例，平均年龄68.23±8.91 岁。两组患者的性别和年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准:所有患者经过X 线,MRI 等检查,均为单一椎体压缩性骨折,且无脊髓受压情况；骨密度值≤-2.5；椎体后壁完整,无 PVP 手术禁忌证。排除标准：伤椎数量在2 个以上者；既往有椎体后凸成形术 (percutaneous kyphoplasty,PKP)或 PVP 手术史者；伴有椎管内占位或出现脊髓神经症状者；陈旧性OVCF 或病理性骨折；伴有糖尿病、甲状腺功能异常等疾病。本研究已经陕西中医药大学附属医院、咸阳市中心医院和西安市第八医院医学伦理委员会审批通过,并得到所有患者的知情和同意。

1.2 仪器与试剂 DPD 和N-MID 水平采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自美国RD 公司；酶标仪购自荷兰雷勃公司。骨密度(bone mineral density,BMD)值检测采用XR-600 数字化快速双能X 线扫描骨密度仪(美国NORLAND)，采用西门子1.5T Avanto 磁共振对患者进行MRI 扫描。

1.3 方法 所有患者常规行PVP 手术治疗。术后给予 300 ～600 mg/d 钙尔奇 D(碳酸钙D3 咀嚼片,惠氏制药有限公司)，温开水送服，1 次/d，疗程为 12 个月。

1.3.1 标本采集：所有患者分别于术后12 周被抽取空腹静脉血 5 ml，以 3 000 r/min 离心 10 min，分离血清用于检测N-MID 水平。收集同期患者的晨尿5ml 用于检测DPD 水平。

1.3.2 OVCF 患者BMD 值检测[4]：采用双能X 线骨密度仪检测患者术前腰椎L2～4 的BMD 值。本研究选择L4 段腰椎BMD 值进行研究分析。骨质疏松以国内骨密度严重程度分级为依据。骨量正常：T 值为-1.0 ～1.0；骨量减少: T 值为 -2.5 ～-1.0；骨质疏松: T 值≤-2.5。

1.3.3 OVCF 患者椎体愈合指标检测[5-6]：所有患者接受腰椎侧位 X 线片检查，在侧位 X 线片上于患椎下位椎体与上位椎体的上和下缘作一与椎体终板平行的直线，再于此两条线上作其垂直线，二垂直线的夹角即为后凸畸形角(cobb angle,Cobb 角)。在患者手术前后的侧位 X 线片上通过比例尺测量最大塌陷部位的椎体高度，伤椎高度恢复率=(术后高度-术前高度)/(上、下邻椎高度的术后平均值-术前平均值)×100%。采用视觉模拟((visual analogue scale,VAS)评分评估治疗后的疼痛程度，VAS 评分标准:总分为 0 ～10 分,0 分为无痛，＜4分为有轻微的疼痛但能忍受，4 ～6 分为疼痛并影响睡眠但尚能忍受，＞6 分为有强烈的疼痛且疼痛难忍。

1.3.4 OVCF 患者椎体延迟愈合判断标准[5]：患者于术后12 周接受X 线和 MRI 检查，具备以下 3 项中的任意2 项，则可判定为骨折延迟愈合： 正、侧位 X 线检查仍提示有骨折线或骨桥缺失;MRI 提示伤椎内未填充骨水泥的区域 T1 加权像为低信号,T2加权像以及 STIR 序列均为高信号；术后 3 个月的VAS 评分较 1 个月时明显升高。

1.4 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件进行数据处理及统计学分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。DPD,N-MID,Cobb 角,伤椎高度恢复率,BMD 值及VAS 评分的组间比较采用t 检验分析。采用多因素Logistic 回归分析评价Cobb 角,伤椎高度恢复率,骨密度值及VAS 评分是否为OVCF 患者PVP 术后椎体延迟愈合的独立危险因素。相关性分析采用Pearson法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OVCF 患者椎体愈合状况分析 见表1。250例患者术后获得12 个月随访，其中20 例发生椎体延迟愈合。与愈合组比较,延迟组的Cobb 角、伤椎高度恢复率及VAS 评分均明显增高,而术前BMD 值则明显降低，组间比较差异均有统计学意义(均P＜0.01)。

2.2 OVCF 患者尿液DPD 和血清N-MID 水平分析 见表1。与愈合组比较，延迟组的DPD 水平均明显增高,而N-MID 水平则明显降低，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.01)。

表1 OVCF 患者椎体愈合状况及尿液DPD 和血清N-MID 水平分析(±s)

表1 OVCF 患者椎体愈合状况及尿液DPD 和血清N-MID 水平分析(±s)

检测项目 愈合组(n=230) 延迟组(n=20) t P Cobb 角(°) 10.05±1.97 15.23±2.26 37.23 0.000 BMD 值 -2.69±0.12 -3.17±0.15 89.29 0.000伤椎高度恢复率(%) 57.21±6.92 67.89±8.23 26.35 0.000 VAS 评分(分) 2.59±0.46 3.35±0.53 63.87 0.000 DPD(nmol/ml) 423.96±37.28 623.62±51.20 36.18 0.000 N-MID(ng/ml) 45.21±9.76 28.25±6.71 53.16 0.000

2.3 多因素Logistic 回归分析 见表2。骨密度值、伤椎高度恢复率及VAS 评分为引起 PVP 术后椎体延迟愈合的独立危险因素(P＜0.05)。

表2 多因素Logistic 回归分析

2.4 相关性分析 在延迟组和愈合组中,DPD 和N-MID 水平具有负相关性(r=-0.813,-0.792, 均P＜0.01)。在延迟组和愈合组中,DPD 分别与Cobb角、伤椎高度恢复率及VAS 评分呈正相关性，而与BMD 值呈负相关性（r延迟组= 0.819，0.829，0.806，-799， 均P＜0.01；r愈合组=0.783，0.813，0.795,-0.767，均P＜0.01）。在延迟组和愈合组中，N-MID 分别与Cobb 角、伤椎高度恢复率及VAS 评分呈负相关性,而与BMD 值呈正相关性（r延迟组=-0.833,-0.852,-0.821,0.815, 均P＜0.01;r愈合组=-0.816,-0.843,-0.807,0.803，均P＜0.01）。

3 讨论

有报道认为OVCF 患者接受PKP 或PVP 治疗后可能发生椎体延迟愈合。研究表明,骨密度是衡量骨质疏松程度的主要指标，持续的骨质疏松状态是引起椎体延迟愈合的主要原因之一[5,7]。邱伟等[5]的研究发现OVCF 患者接受PKP 术后椎体愈合组的骨密度值明显高于延迟组,而伤椎高度恢复率、VAS评分和Cobb 角均低于延迟组。本研究结果与上述文献的观点相符。本研究进一步分析显示骨密度值、伤椎高度恢复率及VAS 评分是引起OVCF 患者PVP术后椎体延迟愈合的独立危险因素。

DPD 是存在于骨基质 Ⅰ 型胶原纤维中的一种吡啶酚，在骨吸收的过程中破骨细胞降解 Ⅰ 型胶原后释放DPD 至血液中,并通过肾脏排出体外，因此,尿液中DPD 水平能有效反映OVCF 患者的骨吸收状态[6]。黄志明等[3]对60 例下肢长干骨骨折患者的研究显示,患者骨折的前期,破骨细胞活性增强,DPD 水平迅速升高。骨折8 ～ 12 周时成骨细胞活性增强，DPD 水平则出现下降。他们的随访结果发现正常愈合患者骨折3 个月时的DPD 水平明显低于延迟愈合组[3]。唐永亮等[8]的研究发现,OVCF 患者接受PVP 术后6 个月后DPD 水平明显降低。以上表明DPD 与OVCF 患者的骨代谢改善有关。本研究与黄志明等的结论相符。本研究进一步分析显示DPD 水平分别与BMD 值、Cobb 角、伤椎高度恢复率及VAS 评分有相关性，提示DPD水平的变化可以反映OVCF 患者椎体的愈合程度。

N-MID 是N 端中段骨钙素的片断,其水平的变化可以反映骨折患者的骨形成状况[2]。研究显示老年髋部骨折患者前4 周骨吸收过程相对活跃,而在第7 周时骨形成过程开始活跃，此时N-MID 水平明显增高[2]。研究显示生理性或病理性骨吸收增强时,患者血液中N -MID 处于较低的水平。临床研究表明,BMD 值与N-MID 水平有相关性,N-MID 水平在骨量正常组、骨量减少组和骨质疏松组的水平依次增加[9]。以上提示N-MID 水平的变化反映了骨吸收与骨形成的过程,其与BMD 的关系表明N-M ID 与骨折的愈合程度有关。本研究的分析结果显示,OVCF 患者术后12 周椎体延迟组N-MID 水平明显降低，进一步的研究显示N-MID 水平分别与BMD 值、Cobb 角、伤椎高度恢复率及VAS 评分均有相关性，提示N-MID 可以作为反映OVCF 术后椎体愈合程度的良好指标。

综上所述,N-MID 和DDP 与OVCF 患者的椎体愈合程度有关,检测血清N-MID 和尿液DDP 水平可以评价 OVCF 患者的伤椎恢复状况。