血浆D-二聚体在2型糖尿病患者早期肾损伤中的应用价值

刘倩倩，鲁作华，王 星，韩书光，赵晓静，汤 沛，刘兴晖

（上海市浦东新区公利医院检验科，上海 200135）

糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD），是糖尿病主要的微血管病变之一[1-2]，主要由肾小球和肾小管微血管病变引起的慢性进行性肾脏疾病，是导致肾功能衰竭的主要病因[3,4]。随着糖尿病患病率的升高，DKD 也已经成为危害人类健康的危险疾病，它使评估肾功能和早期诊断肾小球和肾小管损伤成为治疗糖尿病患者的重要任务。而且糖尿病患者的心血管疾病的死亡风险大多与DKD 的存在相关[5]。因此早期发现糖尿病肾脏损害，能够及时干预和治疗，对于减少糖尿病患者的死亡率意义重大。糖尿病患者可能表现出高凝血能力和高水平的凝血因子水平，增加血栓风险[6]，D-二聚体(D-dimer，D-D)是纤溶酶与交联纤维蛋白相互作用所产生的产物，可反映体内凝血酶和纤溶酶活性，其水平的升高预示着机体凝血及纤溶活性的异常，可作为血栓形成或溶解的标志物。已有研究表明[7-8]，DKD 患者与无并发症的糖尿病患者比较，血浆D-D 水平升高。本研究旨在探讨血浆D-D 水平对评估2 型糖尿病(type 2 diebetes mellitus,T2DM)患者早期肾脏疾病进展风险的应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月到2019年7月在上海市浦东新区公利医院内分泌病房收治的2型糖尿病患者305 例，其中男性217 例，女性88例，平均年龄64 岁（31～79 岁）。将所有患者按照CKD 分期中预估肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）进行 分 组[9]，分 别为组I（n=133）：eGFR ≥90ml/(min·1.73m-2)； 组II（n=80）：eGFR 60～89ml/(min·1.73m-2)； 组III（n=92）：eGFR 30 ～ 59ml/(min·1.73m-2)。排除原则：eGFR＜30 ml/(min·1.73m-2)，肝功能不全、非糖尿病性肾功能不全、肿瘤病史、血液透析、炎症、大血管病变、接受抗凝药物治疗、孕期妇女、三个月内手术史等患者。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与试剂 血浆纤维蛋白原（FIB）和D-D采用STAGO Evolution 全自动血凝分析仪检测，白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）采用SYSMEX XN10（B1）全自动血液分析仪检测，血清胱抑素C（Cys-C）、尿素（UREA）和肌酐(CREA)采用雅培CA16000 全自动生化分析仪及其配套试剂检测，血浆糖化血红蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）采用TOSOH 糖化血红蛋白分析仪（HLC-723G8）检测，采用SYSMEX UC3500 尿干化学分析仪及其配套11A 试纸检测尿清蛋白/肌酐比值(albumin-to-creatinine ratio，ACR)。所有项目均严格按照标准操作规程进行检测。

1.3 方法 采集受检者清晨空腹静脉血5ml，2.9ml分别于BD 促凝管及枸橼酸钠抗凝管中，混匀离心后检测Cys-C，UREA，CREA 和FIB，D-D。并运用肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）2012 指南推荐使用美国慢性肾脏病流行病合作工作组（chronic kidney disease epidemiology collaboration,CKD-EPI）公式[9]计算eGFR；分别采集受检者静脉血4ml 于EDTA 抗凝管和肝素锂抗凝管中，检测WBC，PLT及HbA1c。 采集受检者晨尿10ml，检测尿ACR。其中尿ACR 参考范围为0～30mg/dl，FIB 参考范围为2～4g/L，Cys-C 参考范围为≤1.4mg/L。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0 统计学软件分析处理数据，经K-S 方法进行正态分布检验，研究数据的分布均为正态分布。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用n 表示，组间比较采用单因素方差检验和卡方检验，糖尿病肾功能损伤危险因素的分析用二分类Logitic 回归分析及ROC 曲线分析，P ＜0.01 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按eGFR 分组进行各检测指标之间的比较 见表1。三组间尿ACR 采用卡方检验，尿ACR 阳性率随着eGFR 的下降呈递增趋势，差异有统计学意义（P＜0.01）。三组间D-D，Cys-C 和FIB 采用单因素方差分析，组III 的血浆DD 水平分别比组II 和组I 高0.26（95%CI 0.19 ～ 0.32，P=0.000）和0.34（95%CI 0.29 ～ 0.40，P=0.000）， 组II 的血浆DD 水平比组I 高0.08（95%CI 0.03 ～ 0.14，P=0.005），差异均有统计学意义（均P＜0.01）；组III 的Cys-C 分别比组II 和组I 高0.60（95%CI 0.52 ～ 0.69，P=0.000）和0.90（95%CI 0.83 ～ 0.97，P=0.000），组II 的Cys-C 比组I 高0.30（95%CI 0.22～ 0.37，P=0.005），差异有统计学意义（P＜0.01）；组III 的FIB分别比组II 和 组I 高0.92（95%CI 0.70-1.14，P=0.000）和0.92（95%CI 0.72 ～ 1.12，P=0.000），差异有统计学意义（P＜0.01），组I 与组II 之间的FIB 差异无统计学意义（P＞0.01）；三组之间WBC，PLT 和HbA1c 两两比较差异均无统计学意义（均P＞0.01）。

2.2 按血浆D-D 水平分组对尿ACR，eGFR，FIB和CYS-C 的阳性率进行比较 见表2。将305 例T2DM 患者按D-D 的75%分位数进行分组如下：≤0.46 mg/L 和＞0.46mg/L。采用卡方检验得到D-D＞0.46mg/L组患者的尿ACR，FIB，Cys-C 和eGFR 阳性率高于D-D ≤0.46mg/L 组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

表1 三组糖尿病患者各检测指标水平比较（±s,n）

表1 三组糖尿病患者各检测指标水平比较（±s,n）

项目 组I（n=133）组II（n=80）组III（n=92） F/χ2 P ACR ≥30mg/dl 63 56 81 40.80 0.00 FIB（g/L） 3.26±0.69 3.26±0.53 4.18±0.93 49.86 0.00 DD(mg/L) 0.30±0.11 0.38±0.24 0.64±0.29 72.45 0.00 WBC(×109/L) 6.37±1.75 6.11±1.68 6.49±1.47 1.19 0.30 PLT(×1012/L) 210±50 197±46 200±56 2.18 0.12 CYS-C(mg/L) 0.89±0.20 1.19±0.24 1.80±0.37 300.13 0.00 HbA1c（%） 8.81±2.33 8.86±1.56 9.00±1.88 0.50 0.48

2.3 肾功能损伤危险因素的二分类Logistic 回归及诊断指标分析 见表3。以eGFR＜60ml/(min·1.73m-2)即KDIGO 认定的eGFR 降低作为肾功能损伤的评判 标 准[10]， 以D-D＞0.46 mg/L，FIB＞4g/L，Cys-C＞1.4mg/L 判定为其水平升高，对D-D，FIB 和Cys-C 进行二分类Logistic 回归分析并分别计算三者的诊断指标。D-D，FIB，Cys-C 水平升高发生肾功能损伤的风险分别是正常水平的6.07(95%CI 2.39～15.43，P=0.000)，3.76(95%CI 1.42～9.96，P=0.008)，53.34(95%CI 21.40-123.18,P=0.000) 倍，差异均有统计学意义（均P＜0.01），是肾损伤的危险因素。三项指标联合检测的诊断试验的ROC 曲线下面积是0.943 (95%CI 0.910-0.976)，准确度较高。

表2 两组患者单因素比较[n(%)]

表3 肾功能损伤危险因素的Logistic 回归分析及诊断指标比较

3 讨论

糖尿病患者的微量清蛋白尿、尿ACR 以及eGFR 的检查已经成为DKD 防治与筛查的必备手段之一。但是早在2006年的英国前瞻性糖尿病研究中已发现2 型糖尿病患者的肾功能损伤没有和蛋白尿保持一致性，微量清蛋白尿并不总是先于肾功能损害，其在整个DKD 发展中是一个动态的波动过程[11]。直到最近仍被证实在DKD 中有相当一部分无蛋白尿患者同时表现出进行性GFR 下降[12]。因此并不能仅依靠微量清蛋白尿或尿ACR 的筛查结果来判定糖尿病患者的肾损伤以及微血管变化程度，其存在局限性，还需结合其他生物指标。目前针对糖尿病患者肾小球或肾小管损伤相关的血清、血浆及尿液生物标志物的研究众多[13]，包括炎症因子和一些经肾小球排泄的低分子量蛋白等。但是反映高凝状态与DKD 的相关性指标甚少。血浆D-D水平能够反映机体血液凝固与纤溶过程矛盾又统一的动态趋势[14]，而且检测简便迅速。本研究通过对D-D 的检测建立与T2DM 患者早期肾功能损害之间的关系。

本研究观察到T2DM 患者中，eGFR 越低尿ACR 阳性率越高，差异有统计学意义（P＜0.01），反映了尿ACR 与肾损伤存在相关性，肾血管通透性增高，且内皮细胞在维持血管通透性中起着重要作用[15]，从而提示可能的血管内皮细胞受损。PAN等[7]人对297 例T2DM 的研究中得出FIB 和PLT水平的增加是DKD 发生的预测因子（P=0.001，P=0.009），血浆D-D 水平的增加不是DKD 的预测因素（P=0.312）。而本次研究则是针对T2DM 患者不同肾损伤程度的生物指标进行分析，得到PLT 水平差异无统计学意义（P=0.12），eGFR 越低血浆D-D 水平越高，血浆D-D 水平不仅在组III 与组II 中的差异具有统计学意义（0.26，95%CI 0.19～0.32，P＜0.01），而且在组II 与组I 中的差异也具有统计学意义（0.08，95%CI 0.03～0.14，P＜0.01），体现了肾损伤初期D-D 水平的变化规律，可见，血浆D-D 水平的检测对于T2DM 患者早期肾损伤的发现具有临床意义。血浆FIB 水平与eGFR 的这种负相关在组I和组II 中并不存在，仅在组III 中明显升高。D-D 和FIB 是反映纤溶系统功能和高凝状态的敏感指标[16]，血管内皮细胞损伤后，血小板黏附、活化与聚集，内外凝血系统被激活，血液流动缓慢，引起凝血功能异常，促使血栓的形成，再激活纤溶系统，引起继发性纤溶，导致D-D 升高。FIB 还可通过与血小板膜糖蛋白的结合介导血小板聚集，FIB 的升高加速了血栓形成。由此可见，随着T2DM 患者肾脏疾病的进展，血栓形成的风险也随之增加。

有研究发现[17]血清Cyc-C 水平与血浆高水平D-D在1型糖尿病患者中有很好的相关性（P＜0.01），本实验则是针对T2DM 患者的研究，取75%四分位数描述该研究对象D-D 水平的离散偏向，并作为分组依据，同样也观察到尿ACR，FIB，Cys-C 和eGFR 水平与高水平D-D 之间的关联（P＜0.01）。血浆D-D 水平与血清Cyc-C 水平的相关性可能普遍存在于所有糖尿病患者中。Cyc-C 是一种低分子量蛋白，是一种与肾小球滤过率高度相关的内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂[18]。窦家庆等[19]人认为Cyc-C与糖尿病微血管与大血管病变有关（P＜0.01）。本研究也通过Logistic 回归分析证实D-D，FIB，Cys-C 是T2DM 肾功能损伤的危险因素（P＜0.01），并且三项指标联合检测对于预测糖尿病患者肾功能损伤的准确性较高，ROC 曲线下面积是0.943。

糖尿病并发症的发病机制最初是由BROWNLEE[20]提出的，即由于慢性高血糖引起氧化剂种类形成的增多，导致慢性血管性糖尿病并发症的发生发展。DKD 是糖尿病最严重和最令人担心的微血管并发症，是一种以持续蛋白尿和肾小球滤过率持续下降为特征的慢性进行性肾脏疾病[21]。葡萄糖的长期升高会导致糖酵解途径、磷酸戊糖途径和三羧酸循环发生各种变化，所有这些启动了活性氧（reactive oxygen species,ROS）的产生，ROS 生成的增加，导致炎症通路的激活增强[22]。这些炎性因子还能通过经典信号通路引起内皮细胞炎症反应从而引起血管功能障碍和损伤[23]，从而激活凝血和纤溶系统，促进血栓形成。

本研究通过血浆D-D 等指标的分析，反映了肾单位微血管变化，T2DM 患者肾脏疾病的进展与血栓风险并存，血浆D-D 水平与T2DM 患者早期肾损伤的发生存在相关性，三者联合测定对T2DM 患者肾脏病风险的预测价值更为理想。