血流感染病原学分析及与相关炎性因子的应用价值研究

何家花，余成强，李步荣

（1.西安交通大学第二附属医院医学检验科，西安 710004；2.商洛市中心医院医学检验科，陕西商洛 726000）

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指病原微生物进入血液引起的全身一系列炎症反应的感染性疾病。血流感染患者，若得不到及时处置，病死率会明显增高[1]，故早发现、早干预尤为重要。目前血流感染诊断的金标准仍是血培养，但血培养耗时较长，影响因素较多，早期诊断临床常需结合病人症状及实验室其他检查综合判断，并结合血流感染病原菌分布特点进行抗生素经验治疗。而血流感染病原菌的分布在不同医院、不同科室有所不同[2-3]。鉴于此，本研究进行了商洛地区血流感染的病原学分析，并应用ROC 曲线分析与血流感染相关的炎性因子的应用价值，以指导商洛地区血流感染的早期诊断、早期治疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2018年1月～ 2019年11月在商洛某三甲医院住院的疑似血流感染并送检血培养的成人患者的临床资料进行回顾性分析。选取血培养阳性病例（剔除同一患者重复送检）130 例作为实验组，疑似血流感染血培养阴性病例185 例作为对照组。实验组：男性70 例，女性60 例，年龄23～90 岁，平均年龄59.67±15.38 岁；对照组：男性94 例，女性91 例，年龄23～91 岁，平均年龄58.95±15.83 岁，两组间年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验组纳入标准：符合《医院感染诊断标准(试行)》中的血流感染诊断标准[4]。两组排除标准：①年龄≤17 岁；②血液病患者；③肿瘤放化疗患者；④实验室检查血培养，白细胞数（WBC），中性粒细胞数（NEU#），淋巴细胞数（LYM#），超敏C 反应蛋白（HsCRP），降钙素原（PCT）不全者；⑤血培养，WBC，NEU#，LYM#，PCT，hsCRP 不同时在24h 之内送检者。

1.2 仪器与试剂 梅里埃BacT /ALTER 3D 120 血培养仪及其配套血培养瓶，美国碧迪Phoenix 100细菌鉴定药敏仪及其配套试剂，罗氏诊断产品有限公司Cobas 6000-e601 电化学发光分析仪及其配套PCT 检测试剂，自动生化分析仪日立2700 及上海科华公司hsCRP 检测试剂，希森美康全自动血液分析仪XN-2000 及其配套试剂，安图哥伦比亚血平板，37℃培养箱。

1.3 方法 无菌操作采集静脉血于双相血培养瓶内置血培养仪内进行培养，仪器报阳后转种相应培养平板37℃培养箱培养18 ～ 24h 后，进行细菌鉴定和药敏试验。采用电化学发光法检测血PCT，免疫比浊法测hsCRP，采用希森美康全自动血液分析仪XN-2000 检测WBC，NEU#，LYM#，并根据NEU#，LYM#结果计算出中性粒细胞/淋巴细胞比值NLR(NLR= NEU#/ LYM#)。所有仪器均定期校准，每日质控均在控, 严格按照仪器SOP文件进行操作。

1.4 统计学分析 使用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用例数（百分比）或例数（构成比）[n(%)]表示；正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）,采用独立样本t 检验；非正态分布的计量资料结果用中位数（四分位间距）[M(P25～P75）]表示，组间比较用Mann-Whitney U 检验。采用ROC 曲线评价WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP在血流感染诊断中的诊断效能，计算各个指标的曲线下面积(area under curve，AUC)、最佳截断值、特异度及灵敏度。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 血流感染患者病原菌的分布构成（n=340）

2 结果

2.1 血流感染患者的病原菌分布 见表1。血培养共检出阳性菌340 株，其中革兰阴性杆菌171 株（50.29%），革兰阳性球菌146 株（42.94%），真菌13 株（3.82%）和其他细菌10 株（2.94%）。检出的病原菌居前列的依次是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。

2.2 血流感染检出的病原菌科室分布 检出的病原菌排列前五位的科室：重症医学科（19.27%）、神经外科（15.14%）、急诊医学科（12.39%）、神经内科（10.55%）和泌尿外科（5.50%）。

2.3 血流感染病原菌耐药情况 共检出产超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌74 株，占大肠埃希菌的67.89%；产ESBLs 肺炎克雷伯杆菌6 株，占肺炎克雷伯杆菌27.27%；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）8 株，占金黄色葡萄球菌61.54%；耐碳青霉烯类肠杆菌(CRE)1 株,占肠杆菌科细菌的0.68%。

2.4 两组间WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP 水 平比较 见表2。实验组的WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP 水平均高于对照组，两组各指标间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 两组间WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP 水平比较[M(P25 ～P75)]

2.5 运用ROC 曲线分析实验室指标的诊断效能见图1。PCT 的AUC0.849，最佳截断值为1.37 ng/ml，特异度为81.1%，敏感度为76.2%；NEU#的AUC 为0.752，最佳截断值为8.03 ×109/L,特异度71.9%， 敏感度70.8%；WBC 的AUC 为0.737，最佳截断值为8.86 ×109/L,特异度64.9%，敏感度76.2%；NLR 的AUC 为0.752，最佳截断值为10.09,特异度75.7%，敏感度66.9% ；hsCRP的AUC为0.751，最佳截断值为13.70 mg/L,特异度85.9.0%，敏感度60.8%。

图1 WBC, NEU#, LYM#, PCT, hsCRP 诊断血流感染的ROC 曲线

3 讨论

血流感染是住院患者尤其是危重患者、免疫功能低下患者死亡的重要原因[5]。治疗的关键点依旧是早期根据血流感染的病原菌分布特点进行经验性抗菌治疗。本研究显示商洛地区血流感染以革兰阴性杆菌为主，阳性球菌次之，真菌最少，与李春香等[6]人的研究一致。分离的病原菌中大肠埃希菌最多，其次是肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌，与姜可伟等[7]研究2008 ～ 2011年北京大学人民医院外科血流感染病原菌的分布及耐药性分析报道大致相同，与陈淼等[8]研究2014 ～ 2017年医院血流感染病原菌分布及耐药性变迁一文报道有所不同。其原因可能与血流感染病人的基础疾病及其所来源科室有关，也可能与采血时机不当导致部分未检出有关，也可能是病原菌分布的区域性特点所致。这也意味着临床医生在疑似血流感染经验治疗时需结合基础疾病、病原菌的地域性特点以便早期经验治疗准确、有效。该研究血流感染血培养阳性最多的科室是重症医学科、其次是神经外科、急诊医学科及神经内科，而后三个科室均设有监护病房，故整体来看重症病人并发血流感染的机会更大，这可能与病人基础疾病重、有创操作多、静脉置管、机体免疫机能差及免疫屏障功能受损等有关。

本研究显示检出的67.89%的大肠埃希菌及27.27%的肺炎克雷伯菌产ESBLs，与胡田雨等[9]人的研究相比产ESBLs 的大肠埃希菌和MRSA 的检出率较高，产ESBLs 肺炎克雷伯菌的检出率较低。但有研究指出产ESBLs 肠杆菌引起的血流感染的30 天死亡率明显高于非产酶细菌引起的血流感染死亡率[10],故产ESBLs 肠杆菌细菌所致的血流感染仍需高度关注。

血流感染会引起机体一系列炎症因子的变化，比如PCT，hsCRP，WBC，NEU#，NLR 等，监测这些炎症因子的变化来辅助诊断血流感染可以弥补血培养耗时长、灵敏度低等不足。本研究血培养阳性组PCT，WBC，NEU#，hsCRP，NLR 均高于血培养阴性组，且差异具有统计学意义也证实了这一点，因此可以通过检测这些实验室指标的变化来早期辅助诊断血流感染。本实验运用ROC 曲线分析显示：PCT，NEU#，NLR，hsCRP，WBC 的AUG分别是0.849，0.752，0.752，0.751 和0.737，说明这四个指标在血流感染诊断中均有一定价值，PCT 诊断效能优于其他四项指标，与国内外研究一致[11-12]。由于血流感染引起机体的复杂变化，尚无单一标志物可以进行精确的诊断，因此实验室诊断指标的最佳组合可以提高血流感染的诊断效能[13]，这也将成为今后研究的方向。

综上所述，商洛某三甲医院血流感染病原菌以革兰阴性菌为主，病原菌耐药率较高。在早期血流感染诊断中可联合检测PCT，NEU#，NLR，hsCRP 和WBC，尤其需重视PCT 的检测结果。同时在血流感染早期经验治疗时除了依据权威指南的推荐还需兼顾本地区的流行病学数据。