实时超声引导微波消融术治疗子宫腺肌瘤的临床应用研究

2020-09-14 12:01:57 中国现代医生 2020年19期

朱凌源 刘蕊 李卫群 朱彪 刘向阳 金泽宏 毕方平

[摘要] 目的 探讨实时超声引导微波消融术治疗子宫腺肌瘤的临床应用。 方法 选取 2015年1月~2019年1月收入我院子宫腺肌瘤患者37例为研究对象。采用超声造影评价患者的腺肌瘤消融率,常规超声评价瘤体缩小率。采用临床疗效评定标准来评价患者临床症状改善情况。 结果 痛经改善率为78.9%(15/19),月经失调改善率为42.9%(9/21),贫血改善率为55.6%(10/18)。超声造影显示仅3例出现消融不完全,消融有效率为91.9%,术后行补充消融治疗,37例局限性子宫腺肌瘤平均消融率均达90% 以上。与治疗前比较,治疗后 3、6、12 个月患者瘤体缩小率分别为60.8%、78.1%、93.1%,差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较,治疗后临床症状有改善。结论 实时超声引导微波消融术治疗子宫腺肌瘤患者,能够减小腺肌瘤体积,且能够明显改善患者临床症状,为子宫肌瘤患者提供新的治疗手段。

[关键词] 超声引导;微波消融;子宫腺肌瘤;超声造影

[中圖分类号] R445.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2020)19-0119-04

Clinical application of real-time ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of adenomyoma

ZHU Lingyuan   LIU Rui   LI Weiqun   ZHU Biao   LIU Xiangyang   JIN Zehong   BI Fangping

Department of Ultrasonography,Inpatient Department, Loudi Central Hospital in Hunan Province, Loudi   417000, China

[Abstract] Objective To explore the study of the clinical application of real-time ultrasound-guided microwave ablation against adenomyoma. Methods 37 patients with adenomyoma admitted to our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the subjects of research.Contrast-enhanced ultrasound was used to evaluate the ablation rate of the patients' adenomyoma and conventional ultrasound was used to evaluate the tumor reduction rate.The clinical efficacy evaluation criteria were used to evaluate the amelioration of the patients' clinical symptoms. Results The amelioration rate of dysmenorrhea was 78.9% (15/19), the amelioration rate of menstrual disorder was 42.9%(9/21),and the amelioration rate of anemia was 55.6%(10/18). Contrast-enhanced ultrasound showed that only 3 patients had incomplete ablation,and the effective rate of ablation was 91.9%. Since supplementary ablation was performed after operation, the average ablation rate of 37 cases of localized adenomyoma was above 90%.Compared with that before treatment, the tumor reduction rate of the patients at 3, 6 and 12 m after treatment was 60.8%, 78.1% and 93.1% respectively,with statistically significant differences(P<0.05). Compared with those before treatment, the clinical symptoms were ameliorated after treatment. Conclusion Real-time ultrasound-guided microwave ablation for the patients with adenomyoma can reduce the volume of adenomyoma and significantly ameliorate the patients clinical symptoms.It provides a new therapy regimen for the patients with adenomyoma.

[Key words] Ultrasound-guided; Microwave ablation; Adenomyoma; Contrast-enhanced ultrasound

子宫腺肌症为子宫内膜腺体或间质异位至子宫肌层内,在激素的周期性作用下导致出血、纤维结缔组织增生,形成的局灶性或弥漫性病变[1]。临床发病率高,且呈年轻化趋势[2]。

子宫切除术是治疗子宫腺肌瘤主要的传统方式。术中子宫上动脉被切除及缝扎,卵巢供血不足,导致卵巢功能衰退,降低患者术后的生活质量[3]。越来越多的患者特别是育龄期患者希望保留生育能力、提高术后生活质量[4]。实时超声引导微波消融术创伤小,恢复快,目前成为腺肌症治疗的一种趋势。实时超声引导微波消融术治疗子宫肌瘤安全、微创、有效[5],但在子宫腺肌瘤方面的研究及临床应用方面的文献报导较少。本研究回顾性分析37例子宫腺肌瘤经实时超声引导微波消融治疗术的病例,探讨实时超声引导微波消融术治疗子宫腺肌瘤的临床应用研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月~2019年1月因进行性加重的痛经、月经过多收入我院的子宫腺肌瘤患者37例,年龄27~56岁,平均(43.3±7.4)岁,共消融37个肌瘤,肌瘤直径4~9.9 cm,平均(6.0±1.5)cm,体积21.8~239.3 cm3,平均(88.9±60.3)cm3。CDFI显示,34例瘤体内为点状或点条状血流信号,3例瘤体周边可见半环状或环状血流信号。术后超声造影所示无增强体积为19.6~215.3 cm3,平均(80.1±54.2)cm3。纳入标准:(1)有明显痛经、月经量过多、贫血等临床症状。(2)均为单发局限性病灶。(3)有安全的经腹壁穿刺路径。排除标准:(1)月经期、怀孕期或哺乳期。(2)患有重要脏器疾病、恶性肿瘤及严重血液病。(3)有生育要求。(4)急性盆腔炎[6]。所有患者术前均签署科研伦理知情同意书,自愿行保留子宫的实时超声引导微波消融术。

1.2 方法

1.2.1 仪器  德国西门子公司Acuson S3000超高档彩色多普勒超声诊断仪,频率3.5~5.0 MHz。仪器设置模式选择常规腹部检查条件,行常规超声扫查及彩色多普勒扫查(封三图9)。

1.2.2 术前准备  患者于月经后3~5 d内接受微波消融术。为减少肠气干扰,消融术前一天晚上灌肠,术前常规检查血常规及凝血功能。

1.2.3 操作方法  所有患者均由相同的两名操作经验丰富的医师施行消融术,若CDFI显示腺肌瘤周边有粗大血管则先消融周边血管,按照术前评估的最佳穿刺进针路径(封三图10),按照由深入浅的原则,采用一次多点凝固方法,当强回声快达到病灶边缘即停止消融(封三图11),消融术后常规行超声造影检查并测量消融区域大小(封三图12),观察消融区有无造影剂进入,若仍有大量造影剂残留,即说明消融不完全,需补充消融。

1.3 观察指标

消融术前常规超声測量子宫腺肌瘤体积大小,术后超声造影测量无灌注区。术后3、6、12个月进行定期随访,分别常规超声测量瘤体大小。计算消融率及瘤体缩小率并统计临床症状改善情况。瘤体体积计算方法:V(cm3)=abc/6(a、b、c分别表示瘤体长、宽、高的最长径)。

1.3.1 瘤体缩小率  瘤体缩小率[7]=(治疗前瘤体体积-当次检查瘤体体积)/治疗前瘤体体积×100%。术后超声造影显示消融无灌注区,测量其体积并计算消融率。

1.3.2 消融率  消融率=术后腺肌瘤无灌注区体积/术前腺肌瘤体积×100%。

1.3.3 临床疗效评定标准  (1)经治疗,临床症状无改善,子宫腺肌瘤瘤体积缩小<20%,甚至增大,术后超声造影仍有增强则为无效;(2)子宫腺肌瘤经治疗,临床症状改善检查结果显示子宫腺肌瘤体积缩小30%~59%,则为有效;(3)经治疗,各项临床症状均完全消失,超声检查结果显示子宫腺肌瘤体积缩小60%以上,则为显效。总有效=显效+有效[8-9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件,计量资料采用(x±s)表示,统计方法采用配对设计t检验比较消融治疗前与治疗后3个月、6个月和12个月腺肌瘤体积及缩小率,方差分析比较组间差异,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状随访结果

痛经改善率为78.9%(15/19),月经失调改善率为42.9%(9/21),贫血改善率为55.6%(10/18)。

2.2 消融率

实时超声引导微波消融术治疗后,超声造影显示34例局限性子宫腺肌瘤消融率达90%以上。消融治疗有效率为91.9%。3例消融不完全,消融率分别为57.3%、54.7%、48.3%,根据超声造影准确定位即时补充消融,于术后1~2 d再次行超声造影,计算消融率分别为92%、93%、95%,显示消融效果良好。

2.3 缩瘤率

消融治疗后3个月、6个月和12个月腺肌瘤体积均较治疗前明显缩小(表1),差异有统计学意义(P<0.05)。采用方差分析对组间肌瘤体积进行分析(表2),F=30.1,P<0.001,因此可以认为各组间差异不全相同。采用LSD法对各组进行两两比较,P<0.001,因此可以认为各组之间均有差异,差异有统计学意义(表3)。腺肌瘤缩瘤率(表4),采用方差分析对组间缩瘤率进行分析(表5),F=22061.9,P<0.001,因此可以认为各组之间差异不全相同。采用LSD法对各组进行两两比较,P<0.001,因此可以认为各组之间均有差异,差异有统计学意义(表6)。

2.4 疗效评价

综合瘤体体积缩小率、超声造影瘤体内强化情况、临床症状随访、彩色多普勒超声血流分布情况等对疗效进行评价。显效29例,有效5例,总有效34例,无效3例,总有效率为91.9%。

3 讨论

子宫腺肌病是子宫内膜异位入子宫肌层内,在雌激素的影响下肌纤维结缔组织增生,引起子宫体积增大、发生周期性出血,形成的局限性或弥漫性病变,文献报道发病率在8.8%~61.5%,其中在35~50岁女性中患病率最高[10]。微波消融治疗子宫腺肌瘤原理是局部热效应使组织细胞因瞬间高温而发生不可逆凝固性坏死,并可使组织内血管壁发生透壁性损伤,从而在保留子宫基础上实现子宫腺肌瘤瘤体原位灭活[11]。

子宫腺肌症是月经过多和痛经的原因之一。月经过多和痛经是常见临床症状。这些症状通常会降低女性的生活质量。据估计,大约70%的患者有明显的临床症状,异常子宫出血约占40%~50%,进行性加重的痛经约占25%[12-13]。传统子宫切除术及腹腔镜子宫切除术是一种治疗选择[14]。但是,近年来外科手术的使用迅速减少,因为它们被认为具有侵入性而无法快速恢复。实时超声引导微波消融术治疗子宫腺肌瘤属于微创治疗,安全、疗效好、副作用少,能保留子宫功能,越来越受到人们的关注,展现出广阔的临床应用前景。本研究显示,实时超声引导微波消融术治疗子宫腺肌瘤的痛经改善率为78.9%(15/19),月经失调改善率为42.9%(9/21),贫血改善率为55.6%(10/18),说明实时超声引导微波消融术具有显著的临床疗效。

本研究实时超声引导微波消融术后行超声造影检查,超声造影检查可以及时发现消融后病灶残留区域,从而判断治疗后腺肌瘤微循环的损毁及腺肌瘤是否消融完全,术中即可补充消融[14]。根据统计的数据结果显示,超声造影显示34例局限性子宫腺肌瘤消融率达90%以上。消融治疗有效率为91.9%。3例消融不完全,消融率分别为57.3%、54.7%、48.3%,根据超声造影准确定位即时补充消融,于术后1~2 d再次行超声造影,计算消融率分别为92%、93%、95%,显示消融效果良好。手术过程超声实时引导,精准灭活瘤体,安全、微创,恢复快,不影响患者的生活质量,维持女性正常周期性内分泌变化和心理健康。既往研究,对有生育要求的育龄期患者,消融时尽量避开子宫内膜以及缩小消融范围[15]。消融率偏低。本研究得出的消融率偏高,因为本研究入组的患者均无生育要求,为了改善临床症状及避免复发,消融范围偏大,使消融尽可能完全。消融治疗后3个月、6个月和12个月肌瘤体积均较治疗前明显缩小,平均缩瘤率分别为60.8%、78.1%、93.1%,差异有统计学意义(P<0.05)。

消融时,为了防止穿刺进针路径出血、腺肌瘤瘤体内异位内膜组织种植,采用缓慢连续进针法,边消融边拔针至皮下,确保整个穿刺进针路径消融完全。随着超声介入的发展,越来越多的患者希望接受介入治疗,人工腹水在实时超声引导微波消融术中的应用越来越多,使原本位于超声盲区或紧邻肠道之类无法进行消融的瘤体显示清楚[16,17]。本研究中有3例腺肌瘤向表面凸出,与肠道紧邻,注射人工腹水分离瘤体与肠道,顺利完成微波消融治疗,未出现肠瘘、肠粘连等严重并发症。

[参考文献]

[1] Malcolm G. Munro. Classification and reporting systems for adenomyosis[J]. The Journal of Minimally Invasive Gynecology,2020,27(2):296-308.

[2] Ana Luiza Santos Marques,Marina Paula Andres,Rosanne M. Kho,et al. Is high-intensity focused ultrasound effective for the treatment of adenomyosis? A systematic review and meta-analysis[J].The Journal of Minimally Invasive Gynecology,2020,27(2):332-343.

[3] 胡喜珍,梁彤.全子宮与次全子宫切除术治疗子宫肌瘤对女性卵巢功能的影响[J].现代医院,2017,(4):551-553.

[4] 朱晓娟.子宫腺肌瘤保守治疗的影响[J].系统医学,2019, 4(21):127-129.

[5] 林俊东,徐绍鹏,叶南芳.超声引导经皮穿刺子宫肌瘤微波消融术的并发症及防治[J].实用医学影像杂志,2019,20(6):545-548.

[6] 赵莹莹,李永杰,李东,等.超声造影与动态增强磁共振成像观察局限性子宫腺肌病微波消融治疗效果及分析[J].中华医学超声杂志(电子版),2017,14(4):314-318.

[7] 蔡丽萍,王琳,吴杨.微波热消融联合聚桂醇注射治疗症状性子宫肌瘤疗效观察[J].肿瘤影像学,2019,28(6):390-393.

[8] 戚云峰,董晓秋,张立维,等.超声引导下聚桂醇辅助射频消融术治疗子宫肌瘤的临床价值[J].中国超声医学杂志,2016,32(11):1022-1024.

[9] 张立维,董晓秋,戚云峰,等.超声引导经阴道射频消融治疗症状性子宫肌瘤的临床价值[J].现代生物医学进展,2017,17(23):4471-4474.

[10] Veronika,Aleksandrovych,Pawe,et al. Current facts constituting an under-standing of the nature of adenomyosis[J].Advances in Clinical and Experimental Medicine:Official Organ Wroclaw Medical University,2019,28(6):839-846.

[11] 孙辉,罗勇辉.常规超声诊断急性缺血性肠病的临床应用价值探讨[J].基层医学论坛,2018,22(19):2713-2714.

[12] 杨艳,齐玲,张红菱,等.子宫腺肌症患者在HIFU治疗围手术期的康复护理综述[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(42):108-109.

[13] 张信美,黄秀峰.子宫腺肌病手术治疗策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(2):145-148.

[14] 周婉,秦海英,陈群.超声造影评价微波消融治疗腹壁子宫内膜异位症临床疗效的应用价值[J].临床和实验医学杂志,2019,18(17):1896-1899.

[15] 林俊东,徐绍鹏,叶南芳.超声引导经皮穿刺子宫肌瘤微波消融术的并发症及防治[J].实用医学影像杂志,2019,20(6):545-548.

[16] 陈建,金霞,陈晓,等.人工腹水对膈面、脏面原发性肝癌微波消融治疗中的应用价值[J].实用临床医药杂志,2019,23(6):7-12.

[17] 周钦英,钱林学,林颖奇.子宫内膜良性病变超声造影误诊分析[J].中国医学装备,2018,14(11):25-27.

(收稿日期:2020-02-27)