急性缺血性脑卒中早期神经功能恶化风险预测模型的构建

肖静怡，谢小华，*，潘 璐，熊小云，邓丽萍，马家惠，杨 洁，张培瑶

（1.广州医科大学护理学院，广东510000；2.深圳市第二人民医院；3.安徽医科大学深圳二院临床学院；4.南昌大学护理学院）

早期神经功能恶化（early neurological deterioration,END）又称为进展性脑卒中，在急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）病人中的发生率为26%～40%[1⁃2]，与病人不良预后密切相关。研究报道，与病情稳定的病人相比，END 病人3 个月后发生残障的风险高34 倍，死亡的风险高4.8 倍[3]。前期研究将危险因素作为预测END 发生的重要指引，然而END 预测仅仅依靠单个危险因素科学性尚欠缺。针对急性缺血性脑卒中早期神经功能恶化发病特点，研究者应结合多个危险因素对END 进行联合预测，并探索开发出特定的预测工具。目前，大部分研究集中在END 的危险因素 分 析 上[4⁃6]，针 对END 预 测 模 型 研 究 较 少[7⁃8]，部 分END 预测模型包含较多的评估指标，评估过程复杂，护士临床应用耗时，临床推广使用受限。因此，本研究旨在构建更为方便、快捷，且评估效能较高的END 风险预测模型,以期早期预测END 的发生。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017 年1 月—2018 年12 月在某三级甲等医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中病人为研究对象。纳入标准：符合2014 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准[5]，并经头颅CT 或（和）MRI 检查确诊；急性起病；年龄≥18 岁；急性缺血性脑卒中发病24 h 内入院的病人。排除标准：头颅CT 显示为出血性脑卒中或混合型脑卒中；合并其他严重疾病如恶性肿瘤,严重的心、肝、肾、肺疾病；病案资料不完整；精神疾病或认知障碍；静脉内注射组织纤溶酶原激活剂（rt⁃PA）治疗或血管内治疗的病人[6]。本研究为回顾性研究，已获得医院伦理委员会审批。共纳入研究对象365 例，按是否发生END 分为END 组65 例和非END组300 例。END 组：男43 例，女22 例，年 龄36～89（64.16±12.46）岁。非END 组：男195 例，女105 例，年龄25～92（67.32±13.58）岁。两组病人性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究工具

1.2.1 临床资料调查表 自行设计临床资料调查表，内容包括3 个部分，第1 部分为一般资料，包括性别、年龄、入院体温、血压、既往史［饮酒史、吸烟史、高血压、糖尿病、既往脑卒中史、短暂性脑缺血发作史（TIA）、陈旧性心肌梗死、冠心病、高血脂］以及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、WORSEN 评分、住院天数等；第2 部分为实验室资料，均为入院首次检查结果，包括三酰甘油、总胆固醇、血糖、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、白细胞、血尿酸等；第三部分为影像学资料，包括脑卒中分型、脑梗死最大直径、大脑中动脉M1 段狭窄、基底节梗死、脑桥梗死、颈动脉中重度狭窄、大动脉粥样硬化等。

1.2.2 NIHSS 总分为0～42 分，常用于评估病人脑卒中的严重程度，以及预测脑卒中进展和病人预后[9⁃10]，包括意识、视野缺失、眼球运动、面瘫、感觉、语言、上下肢运动、协调性、构音障碍及忽视等方面，评分越高，表示神经功能缺损越重[11]。病人入院时采用NIHSS评估其神经功能缺损程度，并记录为基线NIHSS 评分。本研究结局指标END 定义为在入院7 d 内NIHSS 评分较 基 线 增 加≥2 分[4,12⁃13]。

1.2.3 WORSEN WORSEN 评分表是由日本学者根据END 发生的危险因素构建的，共6 项内容：①糖化血红蛋白>7.4%(1 分)；②陈旧性心肌梗死病史（2分）；③影像学结果，包括颈内动脉狭窄（3 分）、大脑中动脉M1 段狭窄（2 分）、基底节梗死（1 分）、脑桥梗死（1分）、其他（0 分）；④脑梗死直径15～30 mm（1 分）；⑤低密度脂蛋白胆固醇>3.64 mmol/L(1 分)；⑥入院24 h NIHSS 评分>8 分（2 分）。该评分表分值为0～10 分，预测EDN 发生的最佳界值为3 分[8,14]，本研究以此为参照模型，构建具有更佳预测效能的模型。

1.3 资料收集方法 由经过统一培训的资料调查员通过阅读电子病历，收集病例信息，填写调查表，采取不记名形式进行记录。

1.4 统计学方法 使用Epidata 3.1 软件进行双人数据录入，不一致数据再次核对原始病例资料，确保数据准确，建立数据库并进行统计分析。采用SPSS 16.0软件、Empower Stats 与R 软件进行统计描述和分析。计量资料用均数±标准差（±s）或中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，组间比较采用t检验或秩和检验。计数资料用频数（百分比）表示，采用χ2检验。多因素分析筛选独立危险因素，并构建END 的风险预测模型，采用ROC 曲线评价该模型的预测效能。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较（见表1）

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组实验室及影像学指标比较（见表2）

表2 两组实验室及影像学指标比较

2.3 END 影响因素多因素分析（见表3）

表3 END 影响因素的Logistic 回归分析

2.4 END 预测模型的预测效果 将多因素分析中具有统计学意义的危险因素赋值后构建模型，最终建立方程logit(END)=−3.778 08+0.295 91×基线NIHSS评分+1.418 06×(颈动脉中重度狭窄=1)+2.142 40×(大脑中动脉M1 段狭窄=1)+0.698 84×(血糖=1)，具体赋值见表4。END 风险预测模型的ROC 曲线下面积（AUC）为0.879，95%CI（0.829，0.928），以约登指数最大（0.661）选择最佳临界值为−1.536，特异度为84.38%，敏感度为81.67%，准确性为83.91%，阳性似然比为5.227，阴性似然比为0.217，阳性预测值为0.521，阴性预测值为0.957。此外，单个指标基线NIHSS评分、血糖、颈动脉中重度狭窄、大脑中动脉M1段 狭 窄 的AUC 分 别 为0.843[95%CI(0.788，0.898)]，

0.634[95%CI（0.561，0.706）],0.575[95%CI(0.512,0.632）、0.566[95%CI（0.519，0.614）]。WORSEN 评 分 的AUC为0.817，最佳截断点为3 分，特异度为78.47%，敏感度为70.00%，准确性为77.01%。END 风险预测模型与WORSEN 评分比较差异有统计学意义（P=0.021），详见图1。结果提示END 的风险预测模型预测效能更佳。

表4 END 风险预测模型危险因素赋值表

图1 END 风险预测模型与WORSEN 评分的ROC 曲线

3 讨论

3.1 构建END 风险预测模型的意义 END 在急性缺血性脑卒中病人中的高致残率、高病死率，揭示在病人入院时进行早期评估与预防具有积极意义。既往研究结果显示，END 病人的住院时间更长，提示发生END 后，大部分急性缺血性脑卒中病人需要更长的功能康复时间，增加了病人的医疗负担。前期研究集中探讨END 的发病机制、危险因素等，因此，需要更多的研究关注开发有效的早期评估工具，以预防END 的发生、发展。护士通常是发现病人病情变化的首要角色，采用恰当的评估工具，可提高护理工作效率。本研究构建的END 风险预测模型可在病人入院时及时评估并关注高风险病人，采取恰当的应对措施，如关注病人的血糖情况、监测颈动脉中重度狭窄或（和）大脑中动脉M1 段狭窄的病人等。

3.2 急性缺血性脑卒中病人发生END的独立危险因素

3.2.1 基线NIHSS评分 本研究结果显示，基线NIHSS评分是END 的独立危险因素，与既往的研究[15⁃16]结果一致。基线NIHSS 评分越高预示急性缺血性脑卒中病人神经功能损伤程度越重，梗死面积或水肿面积大。研究表明，在NIHSS 评分>7 分的病人中END 发生率为65.9%，而在NIHSS 评分≤7 分的病人中END 发生率为14.8%[10]。也有研究表明，基线NIHSS 评分>14分是END 的独立危险因素[16]。医护人员应重点观察基线NIHSS 评分高的病人，一旦出现病情变化，及时给予有效干预，或被纳入高度依赖性或重病特别护理邻域进一步救治。

3.2.2 影像学指标 本研究结果显示，大脑中动脉M1 段狭窄、颈动脉中重度狭窄是END 的危险因素，与相关研究[17⁃18]结果一致。大脑中动脉M1 段狭窄、颈动脉中重度狭窄可能阻碍有效侧支循环的建立，导致脑梗死区血液供应不足，缺血缺氧加重，引起缺血半暗带不可逆性损伤，从而导致END。既往研究报道，稳定斑块、改善脑部供血等措施能有效降低END 的发生率[19]。因此，护士要积极落实病人的影像学相关检查，并密切关注检查结果。对于高危病人，护士应提高警惕，加强观察病人的神经功能状态，并积极落实相关治疗措施。

3.2.3 血糖 发病时高血糖水平是END 的独立危险因素[17,20]。处于缺氧状态的脑组织极易发生无氧糖酵解，大量葡萄糖被分解为丙酮酸，继而被还原为乳酸于脑细胞内大量堆积，而较高的入院血糖水平将加重这一过程[19]。高血糖的负性作用表现在减少再灌注疗效及再通的可能性，增加再灌注损伤等[21]。一项系统综述表明，血糖管理最好于急性缺血性脑卒中后的12 h内开始[22]。这提示护理人员加强危重病人血糖的监测和管理，给予相关的饮食指导和运动指导，加强病人的自我管理。

3.3 END 风险预测模型应用效果较好 AUC 评价模型的拟合效果，AUC 越接近1，表明模型的拟合程度越好。本研究建立的预测模型AUC 为0.879，表示预测 价 值 中 等[23]；WORSEN 评 分 预 测 效 能（AUC=0.817）低于本研究的预测模型，且两模型评分比较差异有统计学意义（P=0.021）；模型中单个指标预测END 的AUC 均低于本预测模型，提示预测模型的指标选择合理，预测效能较好。此外，本预测模型的特异度、敏感度、准确性均高于WORSEN 评分，并且评估过程更为简便。在病人完成首次检查后，本模型即可应用于评估急性缺血性脑卒中病人发生END 的风险，结合护理分级标准，适当增加对病人神经功能受损情况的评估，提出预见性的护理方案。

4 小结

本研究构建了急性缺血性脑卒中病人发生END的风险预测模型，适用于脑卒中急性期住院病人，并且所需的指标获取较为简单，评价更为便捷。同时，模型具有较好的预测价值，可为早期评估END 的发生风险以及早期预防提供参考。