护士使用脑电双频指数监测重症脑损伤病人镇静水平体验的质性研究

何青青，周 蓉

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第二医院）

浅镇静治疗通过减少应激反应，降低脑代谢，以达到脑保护的作用，是重症脑损伤病人重要的治疗手段之一[1]。实时准确评估镇静水平是维持镇静效果的重要保证[2]。镇静评估工具分为主观和客观两大类，主观量表中以Richmond 躁动镇静量表（Richmond Agitation⁃Sedation Scale,RASS）应用最多，信效度最好；客观工具中以脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）应用最广[3]。但BIS 和RASS 在重症脑损伤病人镇静监测中的作用比较目前尚无统一结论。既往研究在比较主客观两类工具效果时以ICU 住院时间等临床结局为主，缺乏护理相关指标[4]。护士作为镇静水平的主要评估者，对不同镇静评估工具的使用有着最直接、最深刻的体验，其体验可为选择适合重症脑损伤病人镇静评估工具提供重要参考信息[5]。在前期研究中分别以RASS 评分0～−2 分和BIS 指数64～86 为对照组和干预组的镇静目标，研究结束后对参与研究的神经外科重症监护室（NICU）护士进行质性访谈，旨在探讨NICU护士对BIS 监测的体验，以期为是否选择BIS 作为重症脑损伤病人的镇静评估工具提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 于2019 年9 月—2019 年10 月，采用目的抽样法抽取8 名NICU 护士。纳入标准：①参与前期比较BIS 与RASS 镇静效果的研究；②知情同意，自愿参加本研究。受访者基本资料见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用现象学研究方法，运用半结构化访谈收集资料。对访谈过程进行录音，并记录受访者的非语言行为。访谈地点为科室示教室，访谈时间60～90 min。访谈大纲：①您认为采用BIS 对重症脑损伤病人进行镇静监测的可信性怎么样？②您觉得使用BIS 监测对您的工作产生了哪些影响？③您认为使用BIS 监测对病人或家属有哪些影响？④您认为与主观量表相比，BIS 监测有哪些优点？有哪些缺点？缺点可以如何改进？⑤您对BIS 监测相关知识的掌握程度如何？

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后，访谈者将录音转录成文本。采用Colaizzi 7 步分析法，提炼有意义的陈述，将反复出现的陈述进行编码，整理编码的内容，无遗漏地写出描述，受访者核对，形成主题。

2 结果

2.1 主题一：对BIS 值准确性的态度不一

2.1.1 准确性高 在对重症脑损伤病人进行镇静水平监测的过程中，BIS 值与主观镇静量表相关性明显，与病人临床表现相符。A：“ BIS 与RASS 描述一致，当BIS 值在预设区间内时，病人就挺安静的，能回答问题，也能遵医嘱活动”。B：“虽然有时BIS 会受到干扰，但我觉得它还是具有很好的参考价值”。H：“刚入院或刚做完手术的躁动病人，镇静时用BIS 监测，能明显地看见BIS 值降了下来，这时病人也安静了下来”。2.1.2 准确性不高 BIS 值受多种因素干扰，易出现与病人现有临床表现或意识水平不一致的现象。若不加以分析排除干扰，容易诱导临床医护人员做出错误的判断。F：“有时候会出现BIS 很高，而病人依旧呼唤不醒，甚至疼痛刺激也不醒的情况。而有时候会出现BIS 很低，但病人呼唤即醒来的现象”。D：“同样的BIS 值，不同病人的临床表现也会不一样”。E：“BIS受到的干扰因素太多了，即使BIS 一直处于预先设定的区间内，我还是会定时到床头去评估”。

2.2 主题二：提高临床工作质量

2.2.1 使用方便 BIS 值实时更新，直观且不受评估者的主观影响，方便护士及时、准确地进行镇痛镇静药物的调节和镇静水平的观察。在预先设定的目标数值区间内，将镇静药物调至最小剂量。B：“只要一抬头，我就能看到BIS 值，也不需要走到床头，大声呼叫病人的名字，甚至用疼痛刺激去判断病人镇静水平”。G：“对于同一个病人，不同的护士可能有不同的评估习惯或者判断标准，但BIS 就不会受到个人的影响”。H：“动态观察BIS 的变化，我就能了解病人此时的镇静水平，以便及时调整药物，避免不必要的深镇静”。

2.2.2 有利于病人康复 将BIS 值维持在目标区间范围内，病人能与外界进行简单的沟通，有利于生理和心理健康。相对于RASS 等主观量表，BIS 监测无创，不需要反复呼唤或疼痛刺激病人，不会对病人当前状态造成干扰，也不会“激惹”看似安静的病人。C：“以前需要走到病人床边大声呼唤病人，有时候病人会突然睁开眼睛，一脸茫然，有时候病人甚至会骂我们”。G：“有时候镇静程度深了，需要疼痛刺激病人，看着病人痛苦的表情，我就会觉得这是自己的错误，心里会不好受，就会产生愧疚感”。H：“看着带着呼吸机的病人能与我们交流，能从嘴巴里吃饭，没有痛苦的表情，觉得所有人的努力都是值得的”。

2.2.3 改善家属就医体验 BIS 值反映重症脑损伤病人镇痛镇静深度和意识状态，简单直观，方便家属理解，成为家属判断病人病情的常用指标，改善病人家属就医体验。D：“当BIS 值处于正常范围内时，家属的面部表情明显放松，对治疗的信心也明显增大”。E：“对于脑外伤病人家属而言，脑功能是否处于正常状态是他们最关心的问题了”。F：“多一个脑功能监测参数，家属对病人的病情有着更好的了解，也更容易支持我们的工作”。

2.3 主题三：存在推广应用的阻碍因素

2.3.1 设备不完善 BIS 监测设备虽进行了一系列改进，但仍存在价格昂贵、使用时限短、导联糊少、电极黏性差且对皮肤压迫大等缺点，还需要进一步改进。B：“BIS 唯一的缺点就是使用时间太短了，有时候刚刚把电极片贴上去就掉了，等再贴上去的时候就不粘了；有时候外出检查，只能取掉，回来黏性就不好了，导电糊也没有了”。C：“ BIS 的黏性有些差，像出汗或者油性皮肤的病人，BIS 电极片就很容易掉了”。E：“每个人的额头形状有所不同，但电极的规格是一样的，有时候就会贴到病人的眉毛上，不仅不牢固，还会影响数值的准确性”。G：“给病人贴电极片的时候，为了稳固，我们往往就会压一会电极片，不少病人会出现皱眉等痛苦表情，拿下来之后就会看见深深的压痕”。

2.3.2 护理人员认知缺乏 当BIS 值多次与病人临床表现或者护士自身判断有差别时，若没有及时对差别进行有效辨别，护士易怀疑BIS 的准确性，并可能人为停止BIS 监测，也不会主动建议医生采用BIS 监测病人镇静水平。A：“当BIS 与病人的临床表现不同时，我会怀疑BIS 是不是准确的，是不是不能用了，有时候我就会把它换下来”。C：“我遇见过好几次BIS 与我们的临床判断不同的情况，也不知道为什么，现在再用的时候，我就没有之前那么信任它了”。

2.3.3 相关知识掌握不足 尽管在使用前对护士进行了BIS 监测的相关培训，但护士表示在临床中情况要复杂很多，如何有效准确应用BIS 值解释病人当前状况仍有困难，并希望再次培训时能从多个角度对BIS 监测的相关知识进行扩展。D：“我虽然知道应该将BIS 维持在哪个范围，但我不能确定的是，现在的BIS 值是否没有受到其他因素的干扰”。G：“虽然现在BIS 值不在我预先设定的范围内，但这时候病人确实是醒着的，这很困扰我”。H：“上次确实是培训了，但我感觉实际情况要复杂得多，我觉得我了解的知识还不够”。

2.4 主题四：有镇静之外的用处

2.4.1 疼痛监测 ICU 中病人躁动的主要原因在于疼痛；疼痛时脑电活动增强，脑耗氧量增加，引起BIS值的改变。A：“有时候病人躁动时BIS 升高，我们询问后发现病人存在头痛”。B：“有时候BIS 升高时，发现病人眉头紧缩，给予布托啡诺后，BIS 值下来了，病人痛苦表情也没有了”。D：“在进行腰椎穿刺时，给予局部麻醉后，病人BIS 不会突然升高”。

2.4.2 睡眠监测 当病人处于睡眠状态时，BIS 值会有不同程度的下降并随着睡眠周期的改变而上下波动。D：“有时候即使BIS 很低，但我们判断是因为病人处于睡眠状态，就会想着先不要去刺激他，让他多睡一会”。E：“广播响起来的时候，病人BIS 值会逐渐升高，然后病人就会慢慢睁开眼睛”。

2.4.3 了解病情进展 BIS 与格拉斯哥昏迷评分相关性较好，连续监测BIS 可动态反映病人意识变化。A：“停了镇痛镇静药物之后，如果看见BIS 能恢复到八九十，我们就知道这个病人恢复得不错”。D：“通过镇静之前的BIS 值，我能更详细地了解病人的损伤程度”。H：“我有时在想，如果对不镇静的病人进行BIS 监测，是不是能从BIS 的变化估计出病情的发展”。

2.4.4 谵妄的推断 BIS 值正常而病人意识淡漠时，可能存在安静型谵妄。C：“活动性的谵妄比较容易观察发现，但安静型和混合型仅仅通过临床表现不容易发现，我想今后可以将BIS 试着用到这块”。D：“我碰到过病人明明BIS 值正常，但就是叫不醒，不睁眼，也不握手，最后诊断是安静型谵妄”。

3 讨论

3.1 BIS 监测的准确性有待探讨 BIS 广泛用于术中全身麻醉监测，不同麻醉水平下BIS 值区间已达成共识[6]，但目前在NICU 浅镇静中仍没有统一的BIS 目标数值区间。前期研究显示，将BIS 值维持在64～86 时具有良好的灵敏度和特异度，但实际工作中，BIS 值与病人临床表现不一致的现象并不少见，这与O′Connor等[7]研究结果类似。除了受到多种因素干扰外，还可能是BIS 值反映的是总体大脑皮层的活跃程度，即使是相同的BIS 值，也可能因颅脑损伤部位及严重程度不同而出现不同的症状[8]。提示临床工作中可以考虑将BIS 值作为重症脑损伤病人的重要而不是唯一的参考指标。

3.2 BIS 监测有利于临床工作的开展，但需提高护士相关理论知识，并改进设备 BIS 监测用于重症脑损伤病人的镇静监测，具有连续性、客观性和无创性等优点，能提高医生、护士镇静评估效率，不干扰病人当前状态，增强医护患属之间沟通，有利于临床护理工作的实施，与Silvia 等[9]研究结果类似。镇静策略的成功实施离不开相关知识培训。既往研究结果显示，对ICU护士进行培训时的内容不能完全应对复杂多变的临床事件[10]，进一步限制了BIS 在ICU 中的应用。镇静监测的主要实施者为护士，但需要多学科相关知识支持其临床决断[11]。可考虑将成人ICU 和心脏术后监测的相关理论知识和实践技能作为NICU 护士的培训内容；护护、医护之间及时沟通，分享经验心得，探讨存疑之处；科室之间、医院之间加强交流学习；积极参加院内、院外相关培训和学术会议；学习相关知识，提高临床实践技能。BIS 传感器一次性使用时限应不超过24 h，而实际使用时长要远远低于24 h，原因可能在于：BIS 黏性材料较少，固定范围小；癫痫、阵发性交感神经兴奋使得病人额部出汗较多，降低黏性和准确性；NICU 中镇静监测时间较术中长，改进传感器以延长使用时限是BIS 监测在ICU 进一步应用的重要条件。与心电监护电极片材质不同，BIS 传感器电极材质较硬，额部敷料包扎固定，增加额部皮肤压伤的风险。

3.3 BIS 监测可作为神经重症多模式监测的重要组成部分 重症脑损伤病人的所有治疗和护理均是以脑保护为目的，神经功能损伤和恢复程度是神经重症医生、护士以及病人家属最关心的问题，也是决定病人预后的主要因素。BIS 监测可以反映病人大脑皮层的活跃程度和意识状态，为临床治疗和护理提供重要参考信息。既往研究将BIS 用于脑损伤病人的预后判断[12]、疼痛评估[13]、与颅内压监测共同指导治疗[14]等，应用效果较好。脑电图是睡眠质量监测及谵妄诊断的金标准，BIS 源于重症脑损伤病人的原始脑电信号，可考虑作为监测其睡眠质量和诊断谵妄的辅助手段[15⁃16]。

4 小结

护士对BIS 监测重症脑损伤病人镇静的准确性态度不一，但BIS 监测能提高临床护理工作质量。丰富护士BIS 监测相关知识、改进BIS 设备是BIS 监测应用于重症脑损伤病人镇静及神经重症多模式监测的重要条件。