Bouveret综合征手术治疗1例报告并文献复习

董超群， 陈应果， 吴顺理， 王洪波

成都中医药大学附属重庆市中医院 普外科， 重庆 400021

Bouveret综合征是胆石性肠梗阻的一种特殊类型，它是指由胆囊内巨大结石经胆囊十二指肠瘘口到达十二指肠球部或幽门处引起胃出口处的胆石梗阻，在胆石症引起的并发症中仅占0.3%～0.5%[1]。在国内外文献报道中大多只是个案报道，疾病的治疗缺乏统一规范的认识，治疗方案复杂多样。本院2019年8月9日收治的1例Bouveret综合征患者，采取了一期行胃壁切开取石、胆囊切除、胆总管探查、十二指肠瘘口修补及胃造瘘术治疗。通过对该病的诊疗体会，结合近年对Bouveret综合征手术进展的文献进行了回顾和总结。

1 病例资料

患者女性，69岁。因“发现右鼻前庭肿物2个月”于2019年8月9日来本院耳鼻喉科诊治，术前检查胸部CT发现胆囊结石(图1a)，血常规、肝肾功能等实验室检查均未见明显异常，于耳鼻喉科行鼻内镜下右鼻前庭肿物低温等离子切除术。术后第2天患者诉上腹胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，查体：双侧巩膜及全身皮肤未见黄染。上腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝区无叩痛，胃管引流出无色胃液夹杂少量食糜。后转入本科室治疗，完善增强CT提示：胆囊区积气，胆囊-十二指肠瘘道形成可能，伴十二指肠炎性水肿、渗出改变：与入院时CT相比，原胆囊内高密度影现位于十二指肠区(图1b)。磁共振胰胆管成像(MRCP)提示：胆囊十二指肠瘘口形成可能，十二指肠壁水肿明显；胆总管及肝门部肝内胆管轻度扩张(图1c、d)。实验室检查：ALT 17 U/L、AST 18 U/L、TBil 20.6 μmmol/L、DBil 20.6 μmmol/L。

术前考虑诊断：胆囊十二指肠瘘、十二指肠结石嵌顿并梗阻、胆总管增宽、胃潴留。手术指征明确，无明显手术禁忌证，行剖腹探查，术中可见胆囊三角解剖不清晰，胆囊呈急性充血水肿改变，胆囊壁增厚约0.4 cm，张力不高，胆总管稍增宽，直径约0.6 cm，胆管壁充血水肿明显。近端胃扩张、积气，幽门管下方触及一直径约3.5 cm结石嵌顿，胆囊体部与十二指肠球部前外侧壁瘘形成，瘘口直径约2.5 cm(图2a、b)，术中诊断Bouveret综合征，行胃壁切开取石+胆囊切除+胆总管探查+十二指肠瘘口修补术+胃造瘘术。

患者术后第2天开始经胃造瘘管肠内营养并下床活动，术后第7天复查腹部CT提示十二指肠壁水肿基本减退(图2c)，夹闭造瘘管后经口流质饮食，无明显腹痛腹胀后康复出院。术后随访半年，患者无腹痛腹胀等不适。

2 讨论

Bouveret综合征近年来发病率和病死率均有所下降，但其梗阻症状发生率和病死率分别为60%和12%～30%[2]。该病发病机理为胆囊壁反复的炎症刺激邻近胃肠壁产生炎性黏连，加之结石的压迫致局部血供受影响，胆囊壁最终坏死穿孔，可在胆囊及胃肠壁间形成瘘道[3]。发病的危险因素包括：胆结石病史、2～8 cm大的结石、女性、60岁以上。患者往往表现为恶心呕吐(约85%的患者)、腹痛腹胀(约70%患者)，患者常表现为恶心呕吐及腹痛腹胀，病程长的患者还会出现脱水及体质量下降症状，查体可有腹部压痛的腹膜炎及上腹膨隆体征，由于临床症状的不典型和无特异性的体征易导致误诊而引起病死率较高[4-5]。在辅助检查方面CT是首选的检查，可见肠道内的结石影块，同时还可以显示胆道内积气和胃潴留，重要的是可以显示瘘口的大小及位置[6]，增强CT还可对梗阻受压部位的肠道是否缺血坏死诊断提供帮助。MRCP同样可以显示瘘管的存在以及位置和大小，另外还可检测胆道内是否有结石存在[7]。

由于Bouveret综合征患者往往高龄或合并众多并发症，若直接急诊手术风险较高。在有条件的医院，这部分患者可尝试内镜下微创激光碎石，但这对操作者的专业技能要求相对较高，需要在精心的麻醉监护下进行，手术时间通常需要3～4 h以上，微创手术虽创伤较小，但常因操作不当导致食管及肠道损伤穿孔[8]，或因胆石较大，在碎石过程中落入肠道远端导致梗阻[9]及难以破碎而急诊行开腹手术[10]。目前大多数患者最终还是通过手术来治疗，手术的主要目的是取出结石，解除梗阻，维持患者生命，在病情允许情况下力争切除胆囊、修补瘘口，预防术后的胆道结石复发以及胆道逆行感染等相关并发症。对于不同病情患者要制订个体化的治疗方案，需要考虑的因素包括：患者的身体情况、年龄、是否合并严重基础疾病、梗阻的部位、瘘管周围黏连的程度、结石及瘘管的大小。对于身体情况较好的患者，可争取一期行胆囊切除、取出结石、修复瘘口。对于身体情况不佳，合并众多基础疾病手术风险大的患者可先行单纯肠切开取石，二期再行胆囊切除和瘘口修补，但目前对于取出结石后，是否一期直接行胆囊切除和瘘口修补，还是二期待患者身体情况好转后，再行胆囊切除和瘘口修补一直存在争议[11]。

取出结石、解除梗阻是手术的主要关键，如何取出结石主要取决于结石的位置、大小及嵌顿程度。结石最常见于远端回肠(约50%～75%)、其次为十二指肠远端和十二指肠近端及胃出口处。对于处于空回肠的结石行单纯肠切开取石即可解除梗阻；位于十二指肠远端的结石可将结石向下推至Treitz韧带以下40 cm行肠切开取石术；在十二指肠近端的结石可向近端推向胃内经胃壁切开取石[12-13]；对于存在瘘口附近的结石也可尝试经瘘口结石推入胆囊一并行胆囊切除术；如术中发现结石嵌顿于十二指肠，难以向上或向下推挤，而且十二指肠降部和水平部位于覆膜后，手术难度和风险会加大，这时可使用Kocher手法切开后腹膜钝性游离降部及水平部，再试行推挤结石，若有条件可在内镜辅助下移动结石到适当部位切开取石[14]。

本例患者身体一般情况尚可，术前根据增强CT及MRCP结果提示：瘘口直径约2.5 cm；结石单发约3.5 cm；瘘口区域黏连致密；胆总管扩张。考虑术区黏连致密及瘘口较大，故拟行开腹手术治疗，术中探查发现胆囊三角区黏连致密，逆行游离胆囊后可见瘘口位于十二指肠球部，且瘘口直径小于结石约1.0 cm，经瘘口直接取出困难，可能导致瘘口进一步增大，使瘘口修补后发生漏的机会增大，若将结石经十二指肠向下推挤至远端小肠易导致结石嵌顿于十二指肠降部及水平部，进而增加手术难度，故逆行向近端挤压结石至胃腔，于胃体偏大弯侧前壁行一3.5 cm切口完整取出结石。

取出结石解除梗阻后，对于胆囊切除和瘘口修补是否必要，应充分考虑患者年龄和身体情况，以及术前增强CT和MRCP检查。一部分研究者认为瘘口约一半可自行修复闭合，也有研究者认为如果不切除胆囊和修补瘘口，则总是存在复发性胆石性肠梗阻和胆囊性胰腺炎的风险[15]，对于年轻患者还有患胆囊癌风险。因此对于年轻和身体状况好的患者直接行一期手术，但对手术耐受力差的老年患者，可暂不切除胆囊和修补瘘口，减少手术时间，二期再行胆囊切除和修补。但对于术前增强CT提示胆囊壁信号增强和MRCP提示胆管增宽的患者也应积极一期行胆囊切除、瘘口修补及经胆囊管胆道探查术，减少患者术后并发胆道疾病的风险。本例患者术前一般身体情况尚佳，手术耐受性可，增强CT及MRCP提示胆总管扩张，术中可见瘘口直径约2.5 cm。为减少患者术后复发性胆石性肠梗阻和胆源性胰腺炎的风险，因此一期行胆囊切除+胆总管探查+瘘口修补术。术中探查十二指肠及远端小肠、胆道通畅性完好后，横行修补十二指肠瘘口，并将周围大网膜覆盖固定于修补处，最后行胃造瘘将胃空肠营养管空肠端送入屈氏韧带远端约40 cm空肠内，胃肠减压管置于瘘口修补处，便于患者术后早期肠内营养支持。关于对瘘口修补处理经验：肠瘘口较小、局部炎症水肿较轻的情况下可以直接横行一期缝合+大网膜覆盖固定于瘘口处；若瘘口大于3 cm，一期缝合发生漏的可能性较大时，可视情况放置胃空肠营养管，减压管可放置于瘘口处，或直接行十二指肠造瘘术；若结石较大压迫胆道合并胆道瘘口形成，可行一期直接缝合修补或带胆囊壁修补，同时需警惕术后胆道狭窄可能，必要时可放置胆道支架，若瘘口导致胆道解剖完全改变则需行胆道重建、甚至胆肠吻合。同时对于合并有十二指肠溃疡和胃溃疡的患者修补瘘口同时可行相应的胃空肠吻合术或胃大部切除术[16-17]。

该患者病程典型，为住院期间发病，相关检查动态的观察到了该疾病的发展过程，并为患者采取了及时有效的手术治疗，预后良好。回顾相关文献，对于不同的Bouveret综合征患者要制订不同的治疗方案。对身体一般情况差的患者，可尝试内镜下碎石；对于病史较短，黏连较轻的患者可采取腔镜手术；若患者不能耐受长时间手术，可先取出结石，消除梗阻，后期根据患者情况决定是否再次手术；对于身体情况较好的患者，应争取取出结石同时修补瘘管和切除胆囊。对于术中如何取出结石，应根据结石大小、嵌顿的紧密程度、瘘口位置、合并的相关基础疾病等因素综合考虑，采取不同的策略。

作者贡献声明：董超群负责资料分析，撰写论文；陈应果、吴顺理负责收集数据与修改论文；王洪波负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。