非典型腺细胞在子宫颈液基细胞学筛查中的临床意义

汪 勤，陈 勇，张和平

由于子宫颈液基细胞学筛查(liquid-based cytology test, LCT)的兴起，子宫颈鳞状细胞癌的发病率呈下降趋势，但子宫颈腺癌的发病率仍未见明显下降[1]。非典型腺细胞(atypical glandular cell, AGC)根据2014年Bethesda系统进行分类：非典型腺细胞-非特指型(atypical glandular cell, not otherwise specified, AGC-NOS)；非典型子宫颈管细胞(atypical endocervical cell, AEC)；非典型子宫内膜细胞(atypical endometrial cell, AMC)和非典型腺细胞-倾向肿瘤(atypical glandular cells, favor neoplastic, AGC-FN)[2]。有些病例的AGC合并非典型鳞状细胞，如：低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)或非典型鳞状细胞-不能排除高级别鳞状上皮内病变(atypical squamous cell-cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)[3]。本文回顾性分析LCT诊断为AGC患者手术切除标本组织病理学结果及HPV分型检测结果，以明确LCT对于AGC的临床意义。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2015年5月～2019年12月安徽医科大学妇幼保健临床学院/安徽省妇幼保健院35 626例子宫病变患者，经LCT诊断有AGC 71例，其中37例AGC手术切除标本进行组织病理学诊断与LCT诊断的对比，并采用HPV分型检测。根据2014年Bethesda系统对于各种腺细胞异常标本进行分类，由于1例LCT诊断为AGC/LSIL患者失访，本组AGC分为AGC-NOS、AEC、AMC、AGC-FN、AGC/ASC-H和AGC/HSIL。

1.2 方法采用宫颈刷取子宫颈标本，按常规方法制备标本。宫颈细胞学制片采用液基细胞学技术BD SurePath(PrepStain；美国BD公司)。HPV分型检测使用PCR技术进行HPV-DNA提取，确定HPV分型，杂交膜条上的Biotin对照显色，同时HPV杂交点也显色，检测阳性结果阳性点为清晰可见的蓝紫色圆点。记录包括通过子宫颈活检和(或)宫颈搔刮术、子宫内膜活检/诊刮术、宫颈环形电刀切除(Leep)术/锥切术以及全子宫切除术等手术切除标本进行组织病理学诊断的结果。本组患者进行2次或2次以上手术和(或)1次以上诊断的病例，仅记录病变最重的组织学诊断结果。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，各年龄段组织学诊断结果比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LCT诊断为AGC的各亚型患病率本组行LCT的患者合计35 626例，其中71例(0.2%)诊断为AGC，亚分类数据详见表1。患者平均年龄为52.6岁(范围为24～79岁)，中位数46岁。

表1 AGC与各亚型的患病率

2.2 AGC不同亚型的组织病理学诊断本组71例AGC中有37例(52.1%)进行组织学诊断，并进行随访，平均随访时间为25.2个月(1～55个月)。37例AGC(52.1%)肿瘤组织学特征：6例(16.2%)为子宫颈HSIL(图1、2)，其中3例(8.1%)为子宫颈原位癌(cervical carcinoma in situ, CCIS)，本组将子宫颈CIN3等同于CCIS，无浸润性子宫颈鳞状细胞癌；11例(29.7%)子宫腺上皮病变，其中包括5例(10.8%)子宫颈浸润性腺癌(图3)、6例(16.2%)原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)(图4)；18例(48.6%)子宫内膜肿瘤包括4例(10.8%)子宫内膜复杂性不典型增生(图5)及14例(37.8%)子宫内膜腺癌，子宫内膜腺癌有11例(29.7%)子宫内膜样癌(图6)及3例(8.1%)子宫内膜浆液性癌；1例(2.7%)卵巢高级别浆液性癌；另有1例LCT诊断为AMC，组织学结果正常(表2)。

表2 AGC不同亚型的组织学诊断结果

①②③④⑤⑥

2.3 AGC患者年龄与病变类型的比较15例AGC-FN组的中位年龄为56岁(36～72岁)，7例AEC组的中位年龄为39岁(31～79岁)，12例AMC组中位年龄为56岁(37～59岁)。37例患者中有18例(48.6%)发现子宫内膜病变；6例(16.2%)子宫颈鳞状上皮病变。子宫内膜病变患者年龄≥40岁组的发病率高于子宫颈鳞状上皮病变(P<0.05)。子宫颈腺上皮病变患者年龄≥40岁组的发病率高于子宫颈鳞状上皮病变(P<0.05，表3)。1例卵巢高级别浆液性癌患者被除外。

表3 AGC患者年龄与病变类型的比较[n(%)]

2.4 AGC的FIGO分期37例经手术诊断为AGC的患者中，恶性病变20例(54.1%)。子宫颈癌包括4例子宫颈浸润性腺癌，1例子宫颈微偏腺癌；子宫内膜癌包括11例子宫内膜样癌，3例子宫内膜高级别浆液性癌；另有1例卵巢高级别浆液性癌。子宫颈癌患者FIGO分期为11例ⅠA1期，3例ⅠA2期，1例ⅠB1期，1例ⅠB2期；子宫内膜癌患者FIGO分期为2例ⅠA期，5例ⅠB期，2例ⅠC期，5例ⅢC1期；1例卵巢癌患者为ⅡA期。因此，20例患者中有15例(75.0%)的肿瘤FIGO分期为Ⅰ或Ⅱ期。

2.5 AGC不同亚型的HPV阳性率37例AGC中AEC组HPV阳性率(85.6%)高于AMC组(0)(P=0.015)，差异有统计学意义(表4)。严重子宫颈病变者(包括子宫颈鳞状上皮内病变与子宫颈腺上皮病变)的阳性率高于子宫内膜病变(P<0.05，表5)，差异有统计学意义。

表4 AGC不同亚型的HPV阳性率

表5 组织学诊断子宫颈病变与子宫内膜病变患者的HPV阳性率

3 讨论

国外文献报道LCT中AGC的检出率为0.18%～0.74%[4]，各数据之间的差异源于收集样本方法及标本制备、筛选的规模以及受试者数量[5]。本组结果与其他AGC报道的结果基本一致，但增加了AGC不同亚型、不同年龄组均有不同的组织学诊断；复杂性不典型增生/子宫内膜癌是本组中AGC患者最常见的组织学诊断，其次是子宫颈AIS/腺癌，CIN2/3明显少于复杂性不典型增生/子宫内膜癌或子宫颈AIS/腺癌，与部分文献报道相符[6]。本组AGC患者中，AGC-FN患者的恶性病变检出率为86.6%，恶性病变的发生率高于其他报道[7]。LCT诊断为AMC和AGC-FN比其他AGC亚型更能预测子宫内膜肿瘤的发生，提示AGC的出现可以作为腺癌的高危诊断指标。AGC患者的各种组织学诊断从良性到恶性不等，证明LCT可以为患者提供有效、可靠的临床治疗建议。美国阴道镜及宫颈病理学学会(ASCCP)指南对经LCT诊断为AGC的患者，均建议进一步行阴道镜检查和组织学活检[8]，对于年龄40岁以上有子宫内膜病变风险的患者，最好考虑行子宫内膜细胞学检查或子宫内膜诊刮，从而有助于通过早期手术治疗改善预后[9]。

根据LCT诊断AGC亚型的分类判断子宫颈或子宫内膜病变的部位比较困难，且具有主观性。目前，HPV检测、子宫颈细胞块的制作[10]与免疫组化双染(p16/Ki-67)已经被认为在AGC的鉴别诊断中具有重要价值，可能有助于病理学医师提高AGC的诊断准确性以进一步指导临床治疗[11]。本组18例子宫内膜癌和1例卵巢癌均行HPV检测，结果显示：37例LCT诊断为AGC且HPV检测为阳性患者中有15例(40.5%)子宫颈严重病变(包括CIN2/3或AIS/浸润性腺癌)；12例LCT诊断为AMC的患者HPV检测均阴性，与Castle等[12]报道相符。AGC初始检查中进行HPV检测具有重要作用，其表明除了患者年龄外，HPV阳性结果在患者的后续治疗中也可能是至关重要的。本实验结果支持对细胞学诊断为AGC的患者，均需进一步行阴道镜检查或子宫颈活检的建议[13]。HPV阴性的AGC患者在LCT中被发现，则提示存在子宫内膜病变的风险[14]。

总之，比较AGC不同亚型、年龄和组织学诊断结果，提示发生肿瘤的风险、肿瘤性病变的发生部位和肿瘤组织学类型均有所不同。虽然AGC的发生率较低，但由于潜在的癌前病变或恶性病变的实质性风险较高，故其在临床上仍具有重要意义。阴道镜检查和活检、子宫颈管搔刮术和子宫内膜活检术应适用于所有诊断为AGC的患者，特别是40岁以上、处于绝经期或有异常阴道出血的妇女。本组发现有89.2%的AGC患者组织学诊断为癌前病变或恶性肿瘤，有75.0%的恶性肿瘤FIGO分期为Ⅰ或Ⅱ期，表明LCT为筛查工具的重要性。因为子宫内膜癌和卵巢癌均与HPV感染无关，所以仅通过HPV检测可能无法筛查出这些肿瘤性病变。本组结果表明，HPV检测对预测AGC患者子宫颈HSIL的风险有意义，但对评估子宫内膜癌的风险无显著价值。综上所述，LCT、HPV检测与患者年龄的结合，可以有效帮助临床医师对患者进行合理的治疗。