类似于卵巢性索间质肿瘤的子宫肿瘤1例

赵为璘，熊 鑫，吉新华，沈西华，陶 林，邹 泓

患者女性，31岁，因子宫肌瘤2年入院，宫腔镜检查示子宫腔内有一大小7 cm×4.5 cm×1 cm的圆形肌瘤，阴道超声示子宫肌瘤并透壁，专科检查未见其他异常，临床考虑子宫黏膜下肌瘤，遂行宫腔镜下子宫肌瘤剔除术+刮宫术，术后肿物送病理检查。

病理检查眼观：送检剜除碎组织一堆，大小7 cm×4.5 cm×1 cm，灰黄色，质地稍韧。镜检：肿瘤细胞呈片状、巢状、小梁状和条索状排列(图1)，部分区肿瘤细胞类似卵巢性索-间质肿瘤，肿瘤细胞由上皮样细胞和泡沫样细胞构成，上皮样细胞小～中等大小，呈小梁状、条索状排列，泡沫样细胞片状、灶状分布，胞质丰富且透明(图2)，细胞大小较一致，两种肿瘤细胞核呈圆形或卵圆形，染色质较细，核仁不明显，未见明确病理性核分裂，多处取材均未见脉管浸润和坏死。免疫表型：肿瘤细胞CK(AE1/AE3)(图3)、ER、PR、CD99、WT-1(图4)均阳性，Cyclin D1和β-catenin均弱阳性，CD10、EMA、inhibin-α、desmin、SMA和H-caldesmon均阴性，Ki-67增殖指数为3%。

①②③④

病理诊断：(子宫)类似于卵巢性索-间质肿瘤的子宫肿瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor, UTROSCT)。送检碎块状组织全检，镜下符合黏膜下平滑肌瘤，肌间见性索样细胞增生，未见明确核分裂象，上述形态结合免疫表型考虑UTROSCT，建议会诊。后送外院会诊，诊断结果一致。

讨论UTROSCT是一种非常罕见的起源于原始性腺中性索和间质组织的子宫肿瘤。1976年，Clement和Scully首次提出并命名[1]，并根据组织病理学和生物学不同将其分为两型：Ⅰ型是伴性索样成分的子宫内膜间质肿瘤(endometrial stromal tumors with sex cord like elements, ESTSCLE)，以子宫内膜间质成分为主(>50%)，其性索样成分<50%，该型可复发和转移[2]；Ⅱ型肿瘤细胞全部或大部分由卵巢性索样成分组成，其性索成分>50%,该型预后良好，通常不复发和转移，偶可见局部复发或远处转移[3]，但Ⅰ型与低度恶性子宫内膜间质肉瘤形态描述难以鉴别。近年UTROSCT仅指Ⅱ型肿瘤[4]，已被多数学者接受。WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类中，将本病归入子宫内膜间质及相关肿瘤范畴，明确提出UTROSCT是一种无子宫内膜间质成分、类似卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤[5]，而对ESTSCLE无独立命名。UTROSCT较为罕见，好发于育龄期和绝经后女性，肿物可位于子宫浆膜下、肌壁间或黏膜下。回顾文献，发现其最主要的临床特点为子宫异常出血(40.4%，19/47)、绝经后阴道流血(34%，16/47)，因子宫肌瘤入院占17%(8/47)，月经增多占4.3%(2/47)，下腹胀占4.3%(2/47)。

UTROSCT多数发生于子宫底和子宫腔，单发，最大径1.5～10 cm，平均6.5 cm。切面呈灰白、灰黄色，实性，偶可呈囊实性，质地偏软。镜下肿瘤细胞形态与卵巢的性索肿瘤(粒层细胞瘤或支持细胞瘤)相似，性索成分常呈不同比例混合。瘤细胞呈片状、束状、小梁或小管状排列，有时呈网状或肾小球样，多数瘤细胞胞质稀少，但部分细胞可有丰富的嗜酸性或泡沫状胞质，细胞大小一致，细胞核小，呈圆形、卵圆形或短梭形，核仁不显著，无或罕见核沟，核分裂象罕见。回顾性分析2014年以来文献报道的UTROSCT免疫表型，结果显示UTROSCT最常表达CD99(70%，31/47)、CK(AE1/AE3)(57.4%，27/47)、Calretinin(57.4%，27/47)、vimentin(53.2%，25/47)、WT-1(48.9%，23/47)、ER(42.6%，20/47)和PR(42.6%，20/47)，CD10部分弱阳性(31.9%，15/47)，少数病例表达肌源性标志物，如SMA和desmin(4.3%，2/47)。UTROSCT缺乏特征性的分子遗传学，缺乏卵巢性索间质肿瘤中常有的FOXL2突变[6]。Croce等[7]报道发现一种新的GREB1-CTNNB1融合基因，但阳性率仅为8.3%(1/12)。

UTROSCT临床少见，需与以下肿瘤鉴别：(1)伴性索样分化的低级别子宫内膜间质肉瘤，子宫内膜间质肉瘤常呈浸润性生长，与周围组织边界欠清，镜下细胞多圆形或卵圆形，可见脉管浸润，肿瘤多表达CD10，而UTROSCT临床及影像学常呈黏膜下肌瘤样表现，大体常呈膨胀性生长，与周围组织境界清楚，细胞较温和，核分裂象少，CD10相对低表达或不表达。另外，30.8%～33%的低级别子宫内膜间质肉瘤存在JAZFI-SUZ12融合基因[8-9]，12.5%～13.6%的高级别子宫内膜间质肉瘤存在YWHAE-FAM22融合基因[8,10]，而UTROSCT缺乏ESS常见的JAZF1-JJAZ1和YWHAE-FAM22融合基因[8]，故两者的鉴别需结合临床、病理形态及免疫表型综合判断，融合基因的检测亦有一定的帮助。(2)上皮样平滑肌瘤，其主要由圆形、梭形细胞组成，胞质嗜酸或透明，缺乏UTROSCT常可见的典型小梁状、索状卵巢性索性分化特征，弥漫表达平滑肌源性标志物(如SMA、H-caldesmon)，不表达CK(AE1/AE3)与WT-1及性索分化标志物(CD99、Calretinin、inhibin-α)，UTROSCT常表达CK(AE1/AE3)与WT-1，会表达至少一种性索标志物，可协助鉴别。

UTROSCT多数呈良性，首选的治疗方法为子宫切除术，术后无需化、放疗[11]。其生物学行为不确定，仅见个别复发及转移病例报道[12]，因此需要密切随访。文献报道患者随访时间4～60个月不等，除1例失访外，仅2例出现转移，转移率仅为4.3%(2/46)。本例患者目前已随访18个月，无复发和转移。

综上，UTROSCT属于罕见的具有卵巢性索肿瘤样形态特征的子宫肿瘤，易误诊，掌握其临床病理学特征对该病的临床诊断及治疗具有重要意义，深入探讨其分子遗传学可能为发现其诊断与鉴别诊断的新指标提供线索。