肺结核中医证候与CT空洞征象特征的相关性研究

杨红梅 陈亮 裴宁 钟秀君 邹成韵 江燕 王海英

传统中医将肺结核归为“肺痨”[1]，并在证候分型、降低耐药性、减轻药物不良反应方面形成一套具有自身特点的理论和实践，但中医在肺结核诊断辩证分型中仍存在一定主观性，缺乏统一、客观的依据，影响诊断分型的准确性[2]。故本研究探索了肺结核中医证候与CT空洞征象间的相关性，旨在定位各证候间与CT征象间的关系，丰富肺结核的中医诊断内容和方法，提高中医辩证论治的准确度。

资料和方法

一、研究对象

1.资料来源：收集2019年1—8月上海市公共卫生临床中心结核科确诊为初治肺结核患者173例，其中胸部CT扫描提示有空洞者71例，包括男54 例，女17例。年龄18～65岁，中位年龄35岁。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审批(编号：098)。

2.样本量计算：初治肺结核患者样本量计算采用现况研究样本量计算，公式如下：

Uα为t检验界值，α=0.05时，Uα=1.96，p为预期现患率，δ为允许误差，取0.2。参考文献[3]的研究，p=0.40，代入公式可知共需纳入初治肺结核患者144例。本研究实际纳入确诊初治肺结核患者173例，样本量符合研究标准。

3.纳入标准：(1)依据《WS 288—2017 肺结核诊断》[4]确诊为初治肺结核的患者；(2)胸片证实肺内有空洞病变;(3)年龄范围18～65岁。

4.排除标准：并发艾滋病、恶性肿瘤、血液和神经系统疾病、自身免疫功能缺陷患者及妊娠患者。

二、诊断方法

1.诊断标准：肺结核西医诊断依据《WS 288—2017肺结核诊断》[4]。中医诊断和证候分类依据《中医内科病证诊断疗效标准》[5]。中医病史、临床表现及舌脉象采集采用文献[6]的《中医证候采集表》《中医舌象、脉象采集表》。

2.肺结核中医证候分类：(1)肺阴亏虚：干咳，痰少黏白，或带血丝，口干咽燥。舌质红，苔薄，脉细而数。(2)阴虚火旺：呛咳气急，咯血，痰少黏白或黄，口干咽燥，午后颧红，潮热，骨蒸，盗汗。舌红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。(3)气阴两虚：咳嗽气短，咯痰清稀，偶有咯血，神疲乏力，自汗盗汗，或食少腹胀，便溏。舌质红嫩，苔薄，脉弱而数。 (4)阴阳两虚：咳逆喘息，痰呈泡沫状或夹血，形寒自汗，声嘶音哑，形体消瘦。或伴有水肿、腹泻等症。舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。

证候判定由2名中医学主治医师进行中医证候判定，二者结论不一致时由第3名中医学副主任医师进行判定，仍然不一致者由上述3名医师共同讨论确定。

三、CT检查方法

应用日本東芝Aquilion ONE 320排螺旋CT扫描仪。被检查者取仰卧位，扫描范围从肺尖至肋膈角水平，吸气状态下对肺结核患者行常规扫描，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1 mm，管电压120 kV，自动管电流。观察指标包括：卫星灶，周围渗出，空洞是否继发支气管扩张或肺气肿，计算空洞数目、体积、面积及空洞壁厚度，当空洞壁厚>3 mm，则定义为厚壁空洞。记录空洞形态。

四、统计学处理

结 果

一、肺结核中医证候分布与患者一般情况

共纳入173例初治肺结核患者，包括肺阴亏虚证89例(51.45%)，阴虚火旺证38例(21.96%)，气阴两虚证37 例(21.39%)，阴阳两虚证9例(5.20%)。其中胸部CT显示有空洞的肺结核患者71例，证候分布为肺阴亏虚证31例(43.66%)，阴虚火旺证22例(30.99%)，气阴两虚证15例(21.13%)，阴阳两虚证 3例(4.22%)，因前3种中医证候占总例数的95.77%(68/71)，故只研究分析前3种证候。各证候间年龄、性别、肺部并发疾病史差异均无统计学意义(P值均>0.05)。各证候间体质量指数(BMI)差异有统计学意义(组间比较P值均<0.05)(表1)。

二、肺结核3种中医证候与CT空洞征象特征的比较

肺结核3种中医证候与CT空洞征象特征的比较发现，气阴两虚证患者空洞周围渗出发生率高于肺阴亏虚证，差异有统计学意义(P<0.05)；阴虚火旺证患者空洞体积、面积、空洞壁厚度均大于肺阴亏虚证患者，差异有统计学意义(P值均<0.05)。气阴两虚证患者空洞周围卫星灶、继发支气管扩张发生率高于其他两组，分别为80.00%(12/15)和33.33%(5/15)，但差异无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

三、肺结核3种中医证候与CT空洞形态的比较

肺结核患者3种中医证候与CT空洞形态比较，整体存在不同，差异有统计学意义(χ2=12.939，P=0.044)。两两比较显示，肺阴亏虚证与阴虚火旺证CT空洞形态组间存在不同，差异有统计学意义(χ2=6.844，P=0.033)。具体分析显示，肺结核患者3种中医证候间薄壁空洞发生率存在不同，差异有统计学意义(χ2=9.781，P=0.008)，肺阴亏虚证薄壁空洞发生率显著高于阴虚火旺证,差异有统计学意义(χ2=9.407，P=0.004)，因虫蚀样空洞及其他空洞样本量太少，故未进行单独统计 (表3，图1～4)。

表1 肺结核中医证候分布与患者一般情况比较

表2 肺结核3种中医证候与CT空洞征象特征的比较

表3 肺结核3种中医证候与CT空洞形态的比较

四、肺结核患者不同中医证候与胸部CT征象特征的多因素分析

肺结核患者中医证候与CT空洞征象特征的相关因素赋值见表4，对单因素分析有统计学意义的指标进一步采用有序多分类logistic回归分析，结果显示空洞周围渗出会显著影响肺结核中医证候分型，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。气阴两虚证肺结核患者空洞周围更容易出现渗出(发生率为66.67%)(表2，图4)。

讨 论

肺结核指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，临床症状典型或不典型[7-8]。空洞是肺结核的常见影像学表现，是结核活动性的影像学表现之一[9]。传统中医认为肺结核因为感邪痨虫与正气虚衰[10]，治疗时要依据证候进行辨证论治[11]。肺结核中医证候根据病情进展及轻重，依次为肺阴亏虚证、阴虚火旺证、气阴两虚证、阴阳两虚证[5],前3个证为肺结核的主要中医证候。本课题纳入的71例初治肺结核患者中，中医证候分布以肺阴亏虚证最多(43.66%)，阴阳两虚证最少(4.22%)[12]，与周光闹等[1]研究结果中医证候分布以气阴两虚证最多(51.67%)，肺阴亏虚证次之(23.33%)略有不同，差异原因可能与其纳入患者为耐多药肺结核患者、病情相对比较复杂有关。

图1 患者，男，27岁，肺阴亏虚证。CT平扫显示右肺胸膜略增厚粘连，右肺上叶尖端可见薄壁空洞，最大径约2.0 cm，内壁光滑 图2 患者， 男，53岁，阴虚火旺证。CT平扫显示左上肺尖后段大片状密度增高影，内可见约0.8 cm×0.7 cm透亮区 图3 患者，女，39岁，阴虚火旺证。CT平扫显示两肺散在斑片、结节及粟粒状密度增高影，部分呈树芽征；可见多发空洞，部分空洞与支气管相通；两肺支气管广泛扩张，部分壁稍增厚 图4 患者，男，46岁，气阴两虚证。CT平扫显示右上肺1.5 cm×0.8 cm空洞，内壁光整，周围可见散在斑点状影。左上肺可见散在斑点、条索状影。以上图中箭所指处均为渗出病变

表4 肺结核患者中医证候与CT空洞征象特征的相关因素赋值表

表5 肺结核中医证候分型与CT空洞征象特征间的多分类logistic回归分析

在肺结核诊断过程中，患者的症状、体格检查可能存在非特异性，CT征象特征取决于宿主免疫力的水平，而非感染后经历的时间，具有较好的特异性[13]；同时CT因具有较高的密度分辨率和空间分辨率，因此在肺结核活动性判断方面具有较为突出的作用[9]。中医证候为肺痨发生发展和演变过程中的综合反映[1]，因此观察不同证候下胸部CT空洞征象的特征更能准确地反映患者不同免疫力水平下的疾病变化。

当机体免疫力低下时，结核分枝杆菌(MTB)感染肺泡巨噬细胞，将其转化为泡沫细胞，并阻塞细支气管，形成孤立肺小叶，肺泡内分枝杆菌产物和宿主脂质大量积累，触发病灶坏死，形成空洞[14-15]。肺结核空洞存在多种形态，早期空洞多为薄壁空洞，呈圆形或椭圆形,洞壁的干酪样坏死和结核性肉芽组织层较薄,形成的薄壁有助于MTB生长[13]；随着疾病的逐渐发展，出现结核球或偏心性溶解，洞壁类型由光滑、薄壁发展为结节状、厚壁；虫蚀样(无壁)空洞最常见于干酪样肺炎，发病机制为大量MTB短时间内经由支气管入侵肺部，引起肺部大叶或小叶性干酪样坏死性肺炎[16]。

本研究纳入的71例患者空洞形态以薄壁为主[54.41%(37/68)]，且肺阴亏虚证薄壁空洞率[74.19%(23/31)]高于阴虚火旺证[31.82%(7/22)]与气阴两虚证[46.67%(7/15)]，符合早期空洞特点，此期为结核初起，患者临床可无明显症状或症状轻微；发展至阴虚火旺证，厚壁空洞增多[40.91%(9/22)]，同时出现虫蚀样空洞，与纪滨英等[17]的研究结果相似，即随着空洞数目的增多，中医证候逐渐加重，空洞表现为多种形态并存，病灶范围增大，空洞数目增多，平均为4.50个，并且空洞体积、面积和厚度显著高于肺阴亏虚证患者(P<0.05)。阴虚火旺证患者出现结核中毒症状明显，结合其他研究[18]发现，空洞形态与痰菌阳性有直接关系，而阴虚火旺证厚壁空洞及无壁空洞的发生率最高，佐证此时细菌大量逃逸不断感染，传染性强，故临床发现阴虚火旺证，更应得到重视，预防疾病的进一步加重和传播，避免向下一证候转变。进入气阴两虚阶段，主要为薄壁空洞与厚壁空洞两种形态，空洞周围渗出、形成卫星灶的可能增加，支气管扩张加重，可见肺气肿、肺损毁，提示此期病程相对较长，肺功能受损严重。

研究结果提示，当初诊为阴虚火旺证的患者，在疾病发生发展的过程中，如果CT扫描发现空洞数目减少、体积和面积减小、空洞壁厚度变薄，应引起注意，其可向肺阴亏虚证好转或向气阴两虚证进展，结合多因素分析结果，若此时影像学同时提示空洞周围渗出，则需警惕证候已向气阴两虚证转化，临床上应注意治疗方案的调整。

综上所述，肺结核中医证候各型间空洞周围渗出、空洞数目、空洞体积、空洞面积、空洞壁厚度存在差异，肺阴亏虚证初治肺结核患者的空洞以薄壁为主；进展到阴虚火旺型，空洞范围出现增大趋势，空洞壁逐渐增厚，空洞形态向厚壁转化；气阴两虚证患者空洞周围更容易出现渗出。

本研究不足之处是由于纳入标准为初治肺结核患者，所以阴阳两虚证患者的纳入较少，故主要限于对其他3种中医证候与CT空洞征象特征的相关性研究。

志谢上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院王瑞平副教授对本研究的数据库建立及统计学分析给予了指导。