危重症手足口病的危险因素分析

李尧，徐晓欧

(中国医科大学附属盛京医院 a.感染科，b.急诊科，沈阳 110004)

手足口病是由肠道病毒导致的一种感染性疾病，临床常好发生于5岁以下儿童，具有较强的传染性且传播途径具有多样性。据我国卫生健康委员会及疾控中心不完全统计，近年报告手足口病病死率为6.46/10万～51.00/10万[1]，在儿童传染病中病死率较高，给家庭及社会带来了沉重的负担。有研究表明，引起手足口病的肠道病毒有20余种，其中以柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型最为常见，临床常表现为感染性发热并伴有手、足、口腔、腹股沟或臀部出现皮肤黏膜疱疹、溃疡等典型表现[2]。手足口病虽然具有自限性的特点，但少数患儿在特殊情况下仍可能出现严重并发症，如累及神经系统、呼吸系统或心血管系统，极少数患儿由于病情发展较快，严重者可导致死亡[3]。近年来，沈阳市的手足口病发病率仍较高，且在手足口病患儿中重症患者的报道也居全省前列[4]，但关于本地区重症手足口病患儿的危险因素研究较少。因此，为进一步掌握手足口病重症患儿发病的危险因素，并据此采取针对性的防控措施，本研究主要分析危重症手足口病的危险因素，为临床防治该病提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年12月中国医科大学附属盛京医院感染科收治的13 814例手足口病患儿作为研究对象，其中男8 598例，女5 216例；发病年龄：≤3岁11 315例，>3岁2 499例。采用回顾性巢式病例对照研究方法将发生危重症手足口病的患儿作为观察组(n=112)，按照观察组1∶2的比例在非危重症患儿中随机匹配对照组(n=224)。本研究经中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准 ①患儿手足口病临床诊断标准：以学龄前儿童为主的手、足、口或臀部等部位皮肤黏膜疱疹或溃疡等表现，可伴有发热或不发热；②患儿手足口病确诊标准：可引起手足口病的肠道病毒特异性核酸检测呈阳性或患儿血清中有可引起手足口病的肠道病毒抗体呈4倍以上升高；③患儿危重症手足口病诊断标准为出现以下症状之一，如抽搐、脑疝、昏迷或嗜睡等神经系统症状，肺部湿啰音、呼吸困难、发绀、咳血泡沫痰等呼吸系统症状或出现血流动力学紊乱等循环功能障碍[1]。

1.3方法 收集两组患儿一般资料，包括性别、年龄、是否为散居儿童、居住地、起病就医时间、就医时体温、热程、皮疹情况；详细记录患儿实验室检查指标，包括白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、血红蛋白、血小板计数、空腹血糖、C反应蛋白、血肌酐及白细胞介素-6。分析危重症手足口病患儿的危险因素。

2 结 果

2.1两组患儿一般资料比较 两组患儿性别、皮疹比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿年龄≤3岁、起病>3 d后就诊、体温>39 ℃及热程>3 d的比例高于对照组(P<0.05)，而散居儿童及居住于城镇的比例低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手足口病患儿一般资料比较 [例(%)]

2.2两组患儿实验室检查指标比较 两组患儿血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白及血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿白细胞计数、空腹血糖和白细胞介素-6水平显著高于对照组(P<0.05)，而中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3危重症手足口病患儿的危险因素分析 将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，是否发生危重症手足口病为因变量，行二元Logistic回归分析，结果显示，患儿年龄≤3岁、居住于农村、起病>3 d后就诊、体温>39 ℃、热程>3 d、白细胞计数升高、空腹血糖升高及白细胞介素-6升高是危重症手足口病患儿的危险因素(P<0.05)。见表3。

表2 两组手足口病患儿实验室检查指标比较

表3 影响危重症手足口病患儿的二元Logistic回归分析

3 讨 论

手足口病具有较强的传染性，自2008年首次在我国阜阳地区暴发流行以来，虽然通过积极防控，手足口病的流行得到了有效控制，但目前尚无针对手足口病的特效药物。有多个地区的流行病学调查结果表明，手足口病的病原学特征出现明显变化，即柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型的感染比例出现下降趋势，而柯萨奇病毒A组6型及柯萨奇病毒A组10型等成为优势血清型[5-9]。有研究发现，变化后的手足口病病原谱具有更强的致病性，若不及时给予对症支持治疗可能会导致更严重的后果[10-11]。因此，了解和掌握手足口病重症的发病危险因素成为目前临床关注的热点。

本研究纳入的13 814例手足口病患儿中，发病主要集中于≤3岁男性患儿，这与张佩朵和王忠标[12]及郑亚明等[13]的研究结果一致，其原因可能与年龄较低的幼儿免疫系统不健全、对病毒抵抗力弱和个人卫生意识较差有关，而男童相对活泼好动，倾向于户外活动，其暴露于病毒的概率和感染率较女童更高。因此，应加强对儿童家长宣传手足口病相关知识的力度，纠正儿童吸吮手指等不良习惯，帮助鼓励儿童养成良好的卫生习惯，夏季时避免去人群密集场所。

本研究结果显示，患儿年龄≤3岁、居住于农村、起病>3 d后就诊、体温>39 ℃、热程>3 d、白细胞计数升高、空腹血糖升高及白细胞介素-6升高是危重症手足口病的独立危险因素，这与王保东等[14]的研究结果一致。农村患儿及起病>3 d后就诊患儿危重症手足口病的比例高于城镇患儿，其主要原因可能与基层医疗卫生水平较差、医师的诊治水平有限、漏诊率和误诊率较高、就诊时间延迟有关。村级诊室无论是医疗卫生条件还是从业医师的疾病诊治能力均有限，目前乡村医师对手足口病的认识还存在不足，主要表现为当手、足、口部位出现疱疹时才会重视，而手足口病患儿尤其是部分重症患儿早期临床症状并不典型，这部分病例如在村级卫生室就诊很难被发现和识别，加上手足口病死亡病例多病情进展迅速，因此手足口病患儿尤其是不典型病例，在村级医疗机构就诊时易造成误诊，甚至耽误患儿的及时转诊，从而导致病情进一步进展恶化[15-16]。因此，有必要对基础卫生工作人员加强手足口病的专业知识培训，进一步推广手足口病防治常识的宣传教育，而及早就医对于重症病例的早期识别有重要意义。有研究表明，患儿长时间持续性高热往往与疾病累及神经系统有关，是病情进展恶化的表现[17]。而患儿相关血清指标如白细胞计数、血糖等被认为是患儿发生呼吸功能衰竭和循环系统障碍的危险因素，特别是血糖处于持续性较高水平时，往往提示预后较差[18-19]。血糖水平随着病情的加重而升高，监测血糖变化可以帮助判断病情轻重，及时发现病情变化。而血糖升高的机制尚未完全阐明，可能与脑干损害、应激状态及全身炎症反应有关。白细胞计数升高可能与严重感染后机体出现应激反应，儿茶酚胺分泌增加，白细胞大量释放入血有关。通常情况下，病毒感染患儿白细胞计数正常甚至降低，血糖升高现象也不多见，因此该现象的出现可能是患儿重症进展中的一个临床表现，从另一个方面也说明白细胞计数和血糖异常升高可能是区别于其他病毒感染的特征性表现之一，有助于临床医师对手足口病的早期鉴别和诊断。蔡春燕等[20]研究认为，白细胞介素-6升高与手足口病严重程度密切相关。病毒感染后细胞因子白细胞介素-6表达水平上调，并在发热调节和T淋巴细胞增殖中起重要作用，因此，该发现也为重症手足口病的免疫治疗提供了新的有力证据。

综上所述，患儿年龄≤3岁、居住于农村、起病>3 d后就诊、体温>39 ℃、热程>3 d、白细胞计数升高、血糖升高及白细胞介素-6升高是危重症手足口病的危险因素，因此在患儿住院早期应对这些风险因素进行充分评估，采取恰当的治疗及临床干预措施，以降低患儿病死率。此外，还应关注近年来手足口病病原学变化，警惕其他肠道病毒的致病性，加强对基层卫生医疗机构的相关知识培训。