微创外科手术结合骨折固定术对老年骨质疏松性肱骨干骨折患者肩、肘关节功能的影响

胡劲松，曹轶伦

(1.廊坊市第四人民医院骨一科，河北 廊坊 065700； 2.清华大学第一附属医院骨科，北京 100016)

骨质疏松性肱骨干骨折指肱骨外科颈下1～2 cm 至肱骨踝上2 cm的骨折，多发生于肱骨中段，常见于老年人[1]。随着年龄的增长，骨质流失加剧，骨质疏松症的发病率逐渐升高，故发生骨质疏松性肱骨干骨折的风险较大[2]。粉碎性骨折、肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位均严重影响关节功能。在临床实践中，骨折类型通过X线检查确定，主要骨块的移位和压缩程度通过CT扫描确定，而磁共振成像有助于确定肩袖损伤。非移位性肱骨近端骨折采用手腕吊带、胸带或肩撑的非手术治疗，而明显移位肱骨近端骨折则需要手术治疗，以往开放式复位钢板内固定是治疗明显移位肱骨近端骨折的金标准。良好的减量能有效地矫正畸形，但对血液供应造成巨大损害，导致愈合不良[3]。由于老年肱骨干骨折患者常合并多种基础疾病，自身状况很难承受经皮锁定钢板手术治疗，故一般采用保守治疗，但复位固定效果较差，上肢功能恢复欠佳，严重影响患者生活质量。骨折内固定技术的发展以及微创理念的提出为老年骨质疏松性肱骨干骨折患者提供了一种良好的治疗方式，可有效改善老年患者的肩、肘关节功能[4]。本研究拟探讨微创外科手术结合骨折固定对老年骨质疏松性肱骨干骨折患者肩肘关节功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年5月至2018年6月廊坊市第四人民医院骨一科收治的80例老年骨质疏松性肱骨干骨折患者为研究对象，根据不同手术方法不同将患者分为对照组(n=40)和研究组(n=40)。对照组男15例、女25例，年龄60～87岁，平均(71.6±2.9)岁；摔伤20例，坠落伤13例，车祸伤7例；AO骨折分型：A型14例，B型20例，C型6例。研究组男13例、女27例，年龄60～84岁，平均(71.4±2.2)岁；摔伤22例，坠落伤10例，车祸伤8例；AO骨折分型：A型13例，B型19例，C型8例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经廊坊市第四人民医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经影像学检查符合骨质疏松性肱骨干骨折的诊断标准[5]；②年龄≥60岁；③无其他严重合并症。排除标准：①合并其他骨折者；②合并神经、血管损伤者；③合并认知障碍者；④合并其他严重器质性疾病者；⑤合并免疫系统疾病者；⑥合并血液系统疾病者；⑦中途退出研究者。

1.3方法 对照组采用经皮锁定钢板治疗，全身麻醉下患者取沙滩椅体位，上肢自然下垂，肘关节旋后，分别在肩峰、肘上前外侧作3 cm纵向切口，逆行插入锁定加压钢板，调整钢板位置，C臂透视满意后螺钉固定。研究组采用微创外科手术结合骨折固定术治疗，全身麻醉下患者取沙滩椅体位，上肢自然下垂，肘关节旋后，在三角肌胸大肌间沟处作3～4 cm近端切口，钝性分离至骨面，于肘横纹前侧、外侧肱肌与肱桡肌间作远端切口，钝性分离至骨面，建立隧道，患肢保持屈曲90°后旋继续迁移闭合复位骨折，C臂透视下根据测量锁定钢板长度预弯钢板，从近端插入直达远端，C臂透视下调整钢板位置，满意后置入3～4枚锁定螺钉固定。

1.4观察指标 比较两组术后恢复情况，包括下床活动时间、骨折愈合时间以及住院时间。比较两组骨结痂时间和肿胀消退时间。采用Constant评分标准评估肩关节功能，包括疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力，评分与肩关节功能呈正比[5]。采用Mayo评分标准评估肘关节功能，包括疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力，评分与肘关节功能成正比[6]。

2 结 果

2.1两组术后恢复情况比较 研究组下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.01)，见表1。

表1 两组老年骨质疏松性肱骨干骨折患者术后恢复情况比较

2.2两组骨结痂时间及肿胀消退时间比较 研究组骨结痂时间以及肿胀消退时间均短于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组老年骨质疏松性肱骨干骨折患者骨结痂时间以及肿胀消退时间比较

2.3两组术前及术后6个月肩关节功能评分比较 术前和术后6个月各项肩关节功能评分(包括疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力)主效应差异有统计学意义(P<0.05)。不考虑评分时间，两组间各项肩关节功能评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；各项肩关节功能评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.05)，两组疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力评分的变化幅度不同，术后6个月两组疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力评分均高于术前，研究组均高于对照组。见表3。

2.4两组术前及术后6个月肘关节功能评分比较 术前和术后6个月各项肘关节功能评分(包括疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力)主效应差异有统计学意义(P<0.05)。不考虑评分时间，两组间各项肘关节功能评分的主效应差异有统计学意义(P<0.05)；各项肘关节功能评分的时点间与组间存在交互作用(P<0.05)，两组疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力评分的变化幅度不同，术后6个月两组疼痛、主动活动范围、日常生活活动、肌力评分均高于术前，研究组均高于对照组。见表4。

表3 两组老年骨质疏松性肱骨干骨折患者术前及术后6个月肩关节功能评分比较 (分，

表4 两组老年骨质疏松性肱骨干骨折患者术后6个月肘关节功能评分比较 (分，

3 讨 论

骨质疏松性肱骨干骨折是老年骨质疏松症的严重并发症之一，对老年人正常生活的不利影响较大[7]。根据老年骨质疏松性肱骨干骨折的损伤机制，治疗原则是预防骨坏死发生，重建骨折体的稳定性[8]。骨折引起的肩肘疼痛严重影响患者的日常生活质量，老年患者的免疫力和抵抗力下降，对开放手术创伤的耐受性较差[9]。一项对26例老年骨质疏松性肱骨干骨折患者采用微创外科手术结合骨折固定术治疗的研究显示，所有骨折均在16周内愈合，且术后Constant肩关节评分和Mayo肘关节评分均较术前明显提高，表明微创外科手术结合骨折固定术固定牢固，对患者骨膜破坏较小，有利于骨折愈合[10]。童伟等[11]的研究显示，与传统手术方式相比，微创钢板内固定术治疗老年骨质疏松性肱骨干骨折可降低医源性桡神经损伤的发生率，但两者手术并发症发生率(如骨折愈合情况、感染)及患者术后功能评分比较差异无统计学意义。微创外科手术结合骨折固定术治疗老年骨质疏松性肱骨干骨折的复位效果较好，能有效矫正旋转和角变形，且固定牢固[12]。此外，开放性手术治疗和保守治疗都存在一定的局限性，开放性手术治疗的内固定物容易因严重骨质疏松而难以达到理想的固定效果。研究显示，桡神经损伤是开放性手术治疗的常见并发症，行钢板前置治疗时，钢板与桡神经穿出外侧肌间隔部分的距离应>15 mm；保守治疗易引发褥疮、坠积性肺炎等并发症[13]。微创外科手术结合骨折固定术治疗老年肱骨近端骨折具有创伤小、固定牢固、肩关节功能恢复良好等优点，避免了经皮锁定钢板治疗对桡神经探查游离所致软组织损伤造成的延迟愈合风险[14]。本研究中，研究组下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间均明显短于对照组，由于经皮锁定钢板治疗对骨折端血运破坏较大，肌肉骨膜等软组织剥离严重，导致术后骨折不愈合、延迟愈合的发生率较高。微创技术更符合生物学的固定理念，避免了骨折端暴露，经肌肉下骨膜插入钢板减少了对骨折端血供的二次破坏，同时发挥了钢板的抗扭转、固定牢固的优势，明显提高了骨折愈合率，有助于术后肩肘关节功能的恢复[15]。

随着微创技术的不断发展，其在骨折治疗中的应用越来越广泛[16]。微创钢板固定具有钢板固定牢固的优点，又避免了切开复位的并发症[17]。微创钢板固定切口小、远离骨折断端，避免了骨折断端的暴露，理论上的骨折愈合率较高，感染率较低，并可降低骨移植的可能[18]。微创外科手术结合骨折固定术最早用于下肢骨折的治疗，现在逐渐应用于肱骨干骨折的临床治疗[19]。与切开复位钢板内固定相比，微创外科手术结合骨折固定术更符合生物学固定理念，具有较好的抗压、抗弯曲、抗扭转性能，固定牢固，能够有效纠正旋转和成角畸形，保证了骨折连接处的稳定性和一体性，减少了对骨折部位血运的破坏，提高了骨折愈合率[20]。本研究中，研究组术后6个月肩关节和肘关节功能评分均显著优于对照组，表明结合微创外科手术治疗老年骨质疏松性肱骨骨折具有良好的固持力和稳定性，并有助于患者术后恢复。

综上所述，微创外科手术结合骨折固定术治疗老年骨质疏松性肱骨干骨折有助于患者术后恢复，并可有效改善患者肩关节功能和肘关节功能。