腕掌指关节可动性计量矫形器对腕部和手部骨折术后功能障碍的临床观察

冉春风，王敏，陈炜，杜玩貂，刁海华，魏瑞鹏，王德晓，刘颖

(深圳市龙岗中心医院康复科，广东 深圳 518116)

腕、手骨折是导致手功能障碍的重要原因，发病后易造成腕、指关节运动功能障碍，严重影响患者的工作和日常生活活动能力，给家庭、社会带来沉重的负担。骨折发生后，有必要及早进行手术治疗。由于制动时间较长，腕、指关节均出现病理性变化，关节囊内压力增高，使动脉灌注受阻，静脉回流发生障碍，骨折部位不易愈合。因此，应重视手外伤后的功能位要求与康复治疗[1]。由于关节部位长时间的制动，易出现组织机化，肌力下降，不同程度地失去手的操作能力。动力性矫正器在治疗手功能障碍方面起到一定作用[2-3]。为了增加腕、指关节活动范围，多采用关节松动技术治疗，在评定上多采用量角器测量其具体数值。本研究主要观察腕掌指关节可动性计量矫形器(深圳市龙岗中心医院康复医学科研发，专利号：ZL200810067750.5)治疗腕部和手部骨折术后功能障碍的疗效，以期为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2018年2月在深圳市龙岗中心医院康复科、骨科、手外科门诊及住院的前臂骨、腕骨、掌骨、近节指骨、中节指骨、远节指骨骨折伴肌肉损伤患者112例，功能训练前均经骨科进行相应的手术或外固定治疗，且病情稳定。其中男68例、女44例，年龄16～75岁，平均(41.8±3.9)岁；前臂、腕、掌、指骨折部位：左侧46例，右侧66例。上述患者采用随机数字法分为两组，每组56例，观察组男35例、女21例，年龄16～75岁，平均(42.1±5.2)岁；左手骨折22例，右手骨折34例；对照组男33例、女23例，年龄16～74岁，平均(41.3±4.4)岁；左手骨折24例，右手骨折32例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经深圳市龙岗中心医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①有腕部和手部外伤史；②前臂、腕、掌、指骨折出现腕手功能障碍；③经影像学检查证实的骨折患者；④入院前均经手术治疗或采取外固定措施；⑤未发现骨折部位感染或其他并发症。排除标准：①患者有严重的心、肝、肾等疾病；②伴有痴呆症状者；③骨折部位有严重感染；④伴有精神障碍者；⑤曾有过手部外伤和骨折；⑥上肢及手部严重畸形或神经损伤。

1.3方法 观察组采用腕掌指关节可动性计量矫形器进行可计量的肌力训练，每次训练30 min，每日1次，每周5次，共训练4周。腕掌指关节可动性计量矫形器操作方法如下。①腕屈肌训练：将腕关节置于主架中，固定板将其固定在腕关节的上方，掌心朝下，第2～5指的弹力装置经过前上支架套管，将手指伸入相应的指套中，用力屈曲腕关节；②腕伸肌训练：掌心朝上，各指根部置于指套中，伸展腕关节，用力伸展各指；③指屈肌训练：将腕关节置于主架中，掌心朝下，第2～5指伸入指套中，用力屈曲指关节；④指伸肌训练：掌心朝上，第2～5指置于相应指套中，用力伸展；⑤拇指肌群训练：将腕关节置于主架中，固定板将其固定在腕关节的上方，掌心朝上。拇指远节指骨置于拇指的指套中，使拇指处于伸展状态，此时做拇指的屈曲、对掌、内收动作，再做外展动作。对照组采用常规腕手矫形器治疗，未测肌力克数，每次训练30 min，每日1次，每周5次，共治疗4周。两组在训练过程中均同时进行针灸、物理因子治疗。

1.4观察指标

1.4.1总主动活动度(total active movement，TAM)评定 TAM=患指总屈曲度(掌指关节+近指关节+远指关节)-总伸直受限度。优：TAM活动范围正常；良：TAM为健指的75%以上；可：TAM为健指的75%～50%；差：TAM为健指的50%以下[4-6]。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4.2徒手肌力评定(manual muscle test，MMT) 采用上肢肌力检查评估手的肌力状况，根据肌力下降程度不同分别进行减重、抗地心引力、抗阻力评定，通常采用Lovett分级法，将肌力分为0～5级：0级，未观察到肌肉收缩；1级，可触及肌肉收缩，但不引起关节运动；2级，关节能活动，但肢体不能克服地心引力抬离床面；3级，能克服地心引力运动，但不能抵抗阻力运动；4级，既能抵抗地心引力运动，又能抵抗阻力运动；5级，为正常肌力[7-8]。

2 结 果

2.1两组TAM评定比较 观察组优良率高于对照组[80.3%(45/56)比60.7%(34/56)](χ2=5.198，P=0.023)，观察组临床疗效优于对照组(Z=-0.251,P=0.040)，见表1。治疗前对照组和观察组TAM评分分别为(40.5±22.6)分、(41.5±23.2)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.236，P=0.407)；治疗后观察组TAM评分高于对照组[(176.3±38.2)分比(160.4±32.3)分](t=2.376，P=0.010)。

表1 两组腕部和手部骨折术后功能障碍患者临床疗效比较 (例)

对照组：给予常规腕手矫形器治疗；观察组：给予腕掌指关节可动性计量矫形器治疗

2.2两组MMT比较 治疗前观察组和对照组的肌力分布比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组4～5级肌力占69.6%(39/56)，对照组4～5级肌力占42.8%(24/56)，观察组的肌力状况优于对照组(P<0.05)，见表2。

3 讨 论

手功能至关重要，是人体最重要的结构之一，许多复杂的动作都是通过手的精细运动完成。手部骨折后易发生肌力下降，对患者的身体和心理造成一定的创伤，应进行心理治疗[9-10]。对恢复手功能而言，肌力训练更为重要，骨折发生后，创伤、手术、固定等因素产生的组织肿胀、瘢痕、粘连及挛缩均可造成相关部位的功能障碍，为了最大限度地预防或减少手功能障碍的发生，应在早期积极地采取针对性的康复治疗[11-13]。在骨折发生后，为了保证良好的愈合，更好地改善其功能障碍，必须采用针对性较强且稳定的肌力训练方法。传统的肌力训练缺乏估测的准确性，器械检查虽然准确，但操作上受到一定的限制。定量测定仪弥补了现有技术不能进行3级以下手指肌力的定量测定问题[14]，可能是未来肌力测试的发展方向。腕掌指关节可动性计量矫形器分为腕关节、掌指关节和指间关节三部分运动功能，能够实时显示腕和各指关节主动屈曲和伸展功能，客观显示运动力的大小，是动态观察的指标。本研究结果显示，观察组优良率高于对照组，治疗后观察组TAM评分高于对照组，肌力状况优于对照组(P<0.05)，与相关文献报道相符[4-5]。徒手肌力评定是目前常用的评定方法，其便捷而准确的操作与评定效果有利于临床应用和推广。

本研究属于弹簧测力计范围，测力时，用手拉弹簧装置，显示肌力的具体数值。在弹簧的弹性限度内，弹簧的伸长与受到的拉力成正比，弹簧受到的拉力越大，弹簧的伸长度越大，所得的拉力数值越大。根据弹簧这一特性，制成了弹簧测力装置，外力使弹簧发生改变时，通过传动机制带动指针转动，每个动作的最大力作用到矫形器上时，指针停在刻度盘上的位置即为外力的数值。腕、手骨折多为骨科或手外科手术治疗，但也有部分采用小夹板固定治疗，动力性矫正器在治疗手功能障碍方面也起一定的作用。腕掌指关节可动性计量矫形器可起到训练桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌的作用，增强该肌肌力。每次腕屈肌收缩时，即可在矫形的测力装置上测得该肌收缩的具体数值，可以动态地观察到每个动作达到的克数。加强指关节伸展功能，这种方法用于指深屈肌断裂吻合术后，进行指关节早期主动伸展，拉伸指深屈肌，手术后早期即可进行。因指深屈肌没有主动收缩，指关节的屈曲是被动的，该肌吻合口处不会撕裂。指关节的伸展动作使指深屈肌吻合口处的肌丝被动地受到牵拉而滑动，有利于松解组织粘连[15-16]。用于指伸肌腱断裂修复术后，指伸肌腱的牵伸是被动的，是指关节屈曲形成的指伸肌牵拉，故不会造成指伸肌腱的断裂[17-19]。拇指功能占手作用的40%[20]，拇指关节的屈曲动作使拇长伸肌、拇短伸肌吻合口处的肌丝被动地受到牵拉而滑动，促进了拇指关节的屈曲功能[21-22]。肌力训练时，关节被动活动训练适于术后早期进行，如果收缩肌是断裂的肌肉或肌腱，应在吻合口愈合时进行。本矫形器的测力装置以克为计量单位，可精确地显示出肌肉收缩时所产生的力，为确定肌力训练数值，评定治疗效果提供客观依据。该测力训练装置可使医师、治疗师掌握拮抗肌每次收缩多大的力，既可使吻合口处的肌丝有滑动，又不会因过度用力使肌丝过度拉长而撕裂，故避免吻合口损伤至关重要。

表2 两组腕部和手部骨折术后功能障碍患者治疗前后MMT比较 (例)

腕掌指关节可动性计量矫形器训练的临床疗效与下列因素有关：①手外伤骨折术后运动疗法介入越早，手功能恢复率越高，矫形器计量越准确，疗效越好。②疗效与骨折的部位、数量有一定的关系，如骨折发生在尺、桡骨中段远端，而不是在腕关节，或仅在掌骨、指骨的中间部位，功能易恢复；骨折发生在腕关节、掌指关节、指间关节的关节部位，则关节运动功能不易恢复。③临床相关科室的合作尤为重要，康复专业技术人员要主动深入到骨科或手外科领域，与相关医务人员共同研究，制订治疗方案，才可能使手外伤术后患者得以早期及时有效的康复治疗。④功能评估是保障手外伤骨折术后康复治疗效果的依据，根据评估显示出来的功能障碍状况，再进行调整治疗的量和力度，更有利于手功能的恢复。⑤促进骨折部位肌肉、肌腱等软组织的血液循环，有利于消除水肿，重塑肌腱应力和光滑度，改善滑动能力。⑥充分与患者沟通，按个案严格控制运动量与运动强度，避免骨折处引起新的错位，可动性计量矫形器的量化指标有利于安全操作。关于计算机辅助下的临床治疗国内亦有相关报道[23-25]。本研究右侧腕、指骨折例数较多，这可能与劳动或工作中右利手的人居多有关。

综上所述，腕掌指关节可动性计量矫形器可以对腕手功能障碍起到矫治作用，其特点是进行腕、手功能训练时均可测得腕、指屈肌或伸肌收缩的力量，是一种肌力训练方法。