Holter联合ABPM监测对原发性高血压及合并稳定型冠心病病人自主神经功能评价

时瑀 韩冰 袁晓静 李先池 蔡艳

[摘要] 目的 探讨24 h动态心电图（Holter）联合动态血压监测仪（ABPM）监测对原发性高血压及合并稳定型冠心病病人自主神经功能的评价。方法 2018年7月—2020年1月，选择在我院诊断为原发性高血压病人80例，依据是否伴有稳定型冠心病分为两组，单纯高血压组（A组）41例及高血压合并稳定型冠心病组（B组）39例。所有病人应用Holter与ABPM监测心率变异性（HRV）、心率减速力（DC）及血压变异性（BPV）等指标。结果B组正常R-R间期的标准差（SDNN）和DC较A组明显减低，白天、夜间平均舒张压及非杓型血压占比较A组明显增高（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。结论 合并稳定型冠心病的原发性高血压病人自主神经功能受损情况更加严重，联合Holter和ABPM同步监测可以单独评估迷走神经及交感神经的功能。

[关键词] 原发性高血压;冠心病;自主神经系统疾病;心电描记术，便携式;血压监测，便携式

[中图分类号] R541.4;R747  [文献标志码] A  [文章编号] 2096-5532（2020）06-0700-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.176 [开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20201016.1124.003.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of 24 hour ambulatory electrocardiography （Holter monitoring） combined with ambulatory blood pressure monitoring （ABPM） in evaluating autonomic nerve function in patients with essential hypertension （EH） with or without stable coronary heart disease （CHD）.  Methods A total of 80 patients who were diagnosed with EH in our hospital from July 2018 to January 2020 were enrolled， and according to the presence or absence of stable CHD， they were divided into hypertension group （group A with 41 patients） and hypertension+stable CHD group （group B with 39 patients）. Holter monitoring and ABPM were performed for all patients to monitor the indices including heart rate variability （HRV）， deceleration capacity of heart rate （DC）， and blood pressure variability （BPV）.  Results Compared with group B， group A had significant reductions in standard deviation of all normal R-R intervals and DC and significant increases in mean daytime/nighttime diastolic pressure and proportion of patients with non-dipper blood pressure pattern （t=-3.705 to 7.573，χ2=8.451，P<0.05）.  Conclusion Patients with EH and stable CHD tend to have severe damage of autonomic nerve， and Holter monitoring combined with ABPM can evaluate the function of vagus nerve and sympathetic nerve separately.

[KEY WORDS] essential hypertension; coronary disease; autonomic nervous system diseases; electrocardiography， ambulatory; blood pressure monitoring， ambulatory

原发性高血压是临床上常见的慢性疾病，其发病机制尚未明确，相关研究发现，自主神经功能障碍是诱发高血压的重要因素[1]。而在冠心病的发生发展过程中，高血压又起着重要的作用，故近年有关自主神经功能评价的研究越来越受到重视[2-4]。自主神经功能无创评价常用指标主要包括可定量综合评估自主神经功能的心率变异性（HRV）、可定量评估迷走神经功能的心率减速力（DC）以及评估交感神经功能的血压变异性（BPV）等3项指标[5-7]。目前的研究结果显示，高血壓和冠心病两种疾病均存在自主神经功能受损的情况，但对高血压合并冠心病病人自主神经功能损害的研究则相对较少[8-11]。本研究通过24 h动态心电图（Holter）联合动态血压监测仪（ABPM）监测，对高血压合并冠心病病人的具体交感神经及迷走神经功能受损情况进行评估。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病人选取及分组

2018年7月—2020年1月，选取徐州市中心医院心内科确诊原发性高血压病人80例。选取标准：①原发性高血压的诊断标准依据《中国高血压防治指南（2018修订版）》[12];②冠心病的诊断标准依据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[13];③入院前未规律服用降压药物。排除标准：①继发性高血压病人;②存在脑、肾等其他高血压靶器官损害及并发症病人;③基础心脏节律为非窦性心率（如心房扑动、心房颤动、室上性心动过速等）、Ⅱ度以上房室传导阻滞者;④Holter、ABPM数据采集不全者;⑤检查前1周内服用影响自主神经功能药物及检查当天服用影响血压药物者;⑥急性冠状动脉综合征病人;⑦严重肝肾功能不全者;⑧恶性肿瘤病人。依据是否合并稳定型冠心病分为单纯原发性高血压病人41例（A组）及原发性高血压合并稳定型冠心病病人39例（B组）。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有病人均知情并签署同意书。

1.2 检查方法

Holter监测：使用深圳博英动态心电记录仪（型号：BI 9800）连续记录病人24 h心电图，DC值及HRV相关参数通过计算机动态心电图分析软件获取。ABPM监测：采用美国SUNTUCH动态血压监测仪（Oscar 2型）24 h监测病人血压。白昼时间（06：00—22：00）每20 min检测1次，夜间时间（22：00—06：00）每30 min检测1次。24 h应记录血压64次，24 h有效次数>应获次数80%。通过计算机Accu Win Pro TMv3分析软件计算夜间血压下降率及昼夜平均血压值。监测期间正常作息，避免剧烈活动。仪器佩戴由专科护士操作，报告由心电诊断专业医师出具，高年资医师审核签字。

1.3 评价指标

1.3.1 HRV指标的相关参数 正常R-R間期的标准差（SDNN），正常R-R间期相邻差的均值平方根（RMSSD），相邻R-R间期的差值超过50 ms的心搏数占总心搏数的百分比（PNN50），低频功率（LF），高频功率（HF）。

1.3.2 DC值计算标准 将较前一周期延长者的减速点作为中心点，心率段数值确定为20个周期，进行不同心率段的秩序排列，经位相整序，进行信号平均，根据文献方法计算DC值[14-15]。

1.3.3 BPV参数 白天平均收缩压（SBPdm），白天平均舒张压（DBPdm），夜间平均收缩压（SBPnm），夜间平均舒张压（DBPnm）。夜间血压下降率（%）=（白昼平均血压-夜间平均血压）/白昼平均血压×100%，当夜间血压下降率<10%为血压昼夜节律消失，设为非杓型血压组，其中包括非杓型血压（夜间血压下降率0～<10%）及反杓型血压（<0）;当夜间血压下降率≥10%为昼夜节律存在，设为杓型血压组，其中包括杓型血压（夜间血压下降率10%～20%）及超杓型血压（>20%）。非杓型血压占比（%）=非杓型血压组/（非杓型血压组+杓型血压组）×100%。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，两组对比采用非参数Mann-Whitney U检验;正态分布的计量资料以±s形式表示，两组对比采用t检验;计数资料以率（%）表示，两组对比采用χ2检验。以P<0.05为差异具有显著性。

2 结  果

2.1 两组一般资料相关指标比较

两组病人的年龄、病程、性别、吸烟、体质量指数（BMI）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血糖等比较，差异均无显著性（P均>0.05）。见表1。

2.2 两组自主神经功能相关参数比较

与A组病人相比较，B组SDNN、DC显著减低，而DBPdm、DBPnm及非杓型血压占比均显著升高，差异均有统计学意义（t=-3.705～7.573，χ2=8.451，P<0.05）。见表2。

3 讨  论

原发性高血压是心内科常见的慢性病，合并冠心病是影响高血压病人预后的常见高危因素，而自主神经功能损害在疾病的发生、发展中起着重要的作用[16-19]。自主神经主要由互相拮抗协调并维持平衡的交感神经及迷走神经组成，两者在调节心脏及血管功能中分别起到加速及减速作用[20-24]。HRV通过评估神经体液因素对窦房结功能的调控作用，对心脏自主神经功能有无异常及其交感神经活性与迷走神经活性能否保持均衡进行评价[5，25]。DC通过评定病人24 h心率减速能力和分析变化趋向，定量判断迷走神经功能强度;DC值减低，提示其迷走神经功能下降严重，导致严重心律失常甚至心源性猝死的风险增大[15，26-27]。血压昼夜节律变化通过对夜间血压下降情况测定，定性评估交感神经功能活性;血压昼夜节律变化减弱，提示其交感神经活性增强，心脑血管并发症发生风险明显增加[7，28-29]。

本研究联合应用Holter及ABPM监测，通过分析HRV、DC、BPV等指标在原发性高血压及合并冠心病病人中的变化情况，探讨其在自主神经功能评估中的价值。本文研究结果显示，与单纯原发性高血压组比较，原发性高血压合并稳定型冠心病组SDNN、DC显著减低，DBPdm、DBPnm及非杓型血压占比显著升高，说明原发性高血压合并稳定型冠心病病人自主神经功能受损更重。血压昼夜节律变化减弱，提示其交感神经活性增强，心脑血管并发症发生风险明显增加;DC值减低，提示其迷走神经功能下降严重，导致严重心律失常甚至心源性猝死的风险增大[11]。

既往研究多集中在HRV对自主神经功能的评估，多通过Holter或HRV检测仪进行测定，可定量指标少，结果易受干扰，不能独立评价交感和迷走神经功能[30]。本研究通过联合Holter及ABPM监测，采用DC定量评价迷走神经功能，血压昼夜节律参数定性评估交感神经功能，较单纯HRV测定对自主神经功能评估更全面，可定量参数多。病人费用增加少，结果更加准确可靠，有助于识别高危病人、判断病情轻重、评估预后，采取积极干预措施，以保持病人正常的交感神经与迷走神经平衡，尽可能减少恶性心律失常、心源性猝死事件的发生及并发症的出现。

综上所述，同步进行ABPM与Holter联合监测，分析其DC、HRV和BPV等指标，操作简单无创，病人可接受程度高，不仅可以多维度了解病人自主神经功能，更准确的体现病人的实际情况，而且对于疾病诊断、病情评估以及对高危病人的筛查也有一定的临床参考价值。

[参考文献]

[1] CARNAGARIN R， MATTHEWS V， ZALDIVIA M T K， et al. The bidirectional interaction between the sympathetic nervous system and immune mechanisms in the pathogenesis of hypertension[J]. British Journal of Pharmacology， 2019，176（12）：1839-1852

[2] 王建旗，边红，肖洁，等. 随诊间血压变异是全因死亡和心血管疾病的危险因素[J]. 中国临床医生杂志， 2018，46（2）：148-150.

[3] 范晓涌，魏翰文，王世明，等. 高血压患者24 h动态血压昼夜节律与冠状动脉病变的关系[J]. 中华高血压杂志， 2018，26（3）：280-283.

[4] GOLDBOURT U， GROSSMAN E. Blood pressure variability at midlife is associated with all-cause， coronary heart disease and stroke long term mortality[J]. Journal of Hypertension， 2020，38（9）：1722-1728.

[5] ERNST G. Hidden signals-the history and methods of heart rate variability[J]. Frontiers in Public Health， 2017，5：265.

[6] 陳虹心. 高血压合并冠心病患者心率减速力与心率变异性的研究[J]. 中国实用医药， 2018，13（6）：39-40.

[7] 王靖荣，刘莹，姜一农，等. 同步心率变异性、血压变异性与原发性高血压血管损伤的相关性研究[J]. 中国循环杂志， 2016，31（10）：984-988.

[8] GRASSI G， MARK A， ESLER M. The sympathetic nervous system alterations in human hypertension[J]. Circulation Research， 2015，116（6）：976-990.

[9] SHENG Y L， ZHU L. The crosstalk between autonomic ner-vous system and blood vessels[J]. International Journal of Physiology， Pathophysiology and Pharmacology， 2018，10（1）：17-28.

[10] 邵爱菊，潘华. 冠心病患者心率减速力与心率变异性的相关性观察[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2014，28（5）：459.

[11] 张佳琪，李琳. 心率减速力检测对冠心病猝死高危人群的筛选及预警价值[J]. 山东医药， 2015，55（41）：99-101.

[12] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国），中华医学会心血管病学分会，等. 中国高血压防治指南（2018年修订版）[J]. 中国心血管杂志， 2019，24（1）：24-56.

[13] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志， 2018，46（9）：680-694.

[14] 郭继鸿. 心率减速力检测[J]. 临床心电学杂志， 2009，18（1）：59-68.

[15] 陈书佩，方业明，郭来. 心率减速力的临床应用研究进展[J]. 中国循环杂志， 2013，28（7）：543-545.

[16] CHUNG S C， PUJADES-RODRIGUEZ M， DUYX B， et al. Time spent at blood pressure target and the risk of death and cardiovascular diseases[J]. PLoS One， 2018，13（9）：e0202359.

[17] HUANG Y L， CAI X Y， LIU C H， et al. Prehypertension and the risk of coronary heart disease in Asian and Western populations： a Meta-analysis[J]. Journal of the American Heart Association， 2015，4（2）：e001519.

[18] 赵刚，李四海，谭熙. 原发性高血压患者自主神经功能与动脉硬化的相关性[J]. 中华心血管病杂志， 2016，44（3）：226-230.

[19] MILAZZO V， MAULE S， DI STEFANO C， et al（赵狄摘译）. 自主神经功能障碍与原发性高血压患者的心脏损害及动脉僵硬度[J]. 中华高血压杂志， 2015，23（9）：899.

[20] GIBBONS C H. Basics of autonomic nervous system function[J]. Handbook of Clinical Neurology， 2019，160：407-418.

[21] KAREMAKER J M. An introduction into autonomic nervous function[J]. Physiological Measurement， 2017，38（5）：R89-R118.

[22] 朱静文，蒋桔泉. 迷走神经干预在心血管疾病中的治疗作用[J]. 心血管病学进展， 2020，41（3）：301-305.

[23] WEHRWEIN E A， ORER H S， BARMAN S M. Overview of the anatomy， physiology， and pharmacology of the autonomic nervous system[J]. Comprehensive Physiology， 2016，6（3）：1239-1278.

[24] PFENNIGER A， ARORA R. Cardiac regulation by the autonomic nervous system： a fine balance[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2019，30（5）：747-748.

[25] 李陈璇，丁晓梅，朱红军. 心率变异性分析在心血管疾病中应用的研究进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志， 2020，18（1）：82-84.

[26] 李美玲，姚亚丽，康宏. 心率减速力及连续心率减速力在心血管疾病中的研究進展[J]. 中华老年心脑血管病杂志， 2018，20（1）：96-98.

[27] 林晓明，杨希立，赖玉琼，等. 心率减速力与连续心率减速力在急性冠脉综合征危险分层的作用[J]. 广东医学， 2020，41（8）：825-830.

[28] 黄嘉怡，冯颖青. 血压变异性与主要心脑血管疾病发生及预后的研究进展[J]. 岭南心血管病杂志， 2020，26（2）：235-238，247.

[29] 王一萌，王焕霞，邱妍妍，等. 高血压前期患者动态心电图心率减速力、心率变异性检测及相关性分析[J]. 中华医学杂志， 2019，99（47）：3741-3743.

[30] 赵良桥，冷永群，卢佳佳，等. 心率变异性在冠心病患者和冠心病合并高血压患者中的特点分析[J]. 中国临床医生杂志， 2019，47（3）：287-289.

（本文编辑 于国艺）