某院美罗培南使用管理监测情况及合理性分析

吴庆荣，刘明山，廖子微，宋晓兵

赣南医学院附属赣州市第五人民医院，江西 赣州 341000

美罗培南是一种人工合成的β-内酰胺类抗生素，为第二代广谱类碳青霉烯类抗菌药物，具有抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低等特点［1，2］，对阳性菌、阴性菌均具有极强的抗菌活性，常被用于重症感染。美罗培南的抗菌机制是作用于大多数革兰阳性和革兰阴性细菌的青霉素结合蛋白靶点，从而抑制细菌细胞壁的合成，使细胞膨胀破裂，起到抗菌、杀菌作用，对β-内酰胺酶和人体脱氢肽酶稳定。碳青霉烯类作为特殊使用级抗菌药物，一直是赣州市第五人民医院（以下简称“我院”）重点监控药物。药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是指在临床用药过程中，参照预先制定的相关标准，对药物选择、剂量等方面进行合理性评价［3，4］。近年来，随着人们生活水平的提高，对医疗机构的服务质量标准也提出了更高要求，将DUE 模式应用于临床用药工作中，旨在保证药物治疗经济、合理、安全、有效，从而提高对患者的医疗服务水平［5］。笔者通过建立美罗培南DUE 标准，并参照评价标准对我院美罗培南使用情况进行调查和分析，评价使用是否合理，为美罗培南的规范化使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机从我院信息管理系统（HIS）抽取2019 年上半年使用了美罗培南的出院病历共120 份，并将病例信息按照调查表的要求进行登记，主要包含患者的基本情况、诊断、用药适应证、病原微生物培养送检、用法用量、溶媒及临床疗效等相关资料，将其汇总成Excel 表格进行分析。120 例病例中，男72 例、女48 例，年龄3 个月～90 岁，住院时间3～98 d，美罗培南使用时间1～30 d。

1.2 研究方法

我院成立由多个部门共同参与的DUE 小组，对120 份病历的相关信息进行回顾性分析。根据DUE 标准要求，以美罗培南药品说明书、碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识、《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》《国家抗微生物治疗指南》《新编药物学（第17 版）》等为基础，建立我院美罗培南DUE 标准，调查结果录入Excel 表格，采用SPSS 22.0 统计软件进行分析。

1.3 美罗培南DUE评价标准的建立

见表1。

表1 美罗培南药物利用评价(DUE)标准

2 结果

2.1 科室使用分布情况

本次调查研究中，纳入统计分析的有效病例数为120 例，其中男72 例、女48 例，涉及我院8 个临床科室、16 个病区。美罗培南使用率排名前三位的科室分别是呼吸内科（31.67 %）、结核科（20.83 %）、肝病科（16.67 %），见表2。

表2 美罗培南科室使用分布情况

2.2 病原微生物培养及药敏试验结果

本次调查病例共120 例，有95 例接受了病原微生物培养，送检率为79.17 %，其中42 例检测出细菌培养阳性，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，7 例检测结果为真菌，属于继发性真菌感染，见表3。

表3 病原微生物检验结果

2.3 依据美罗培南DUE标准进行逐项评价

2.3.1 细菌培养及药敏性在本次调查中，病原微生物培养送检率仅为79.17%，低于我院对接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前细菌培养送检率不低于85%的规定。大都因为我院尚存在微生物室检测能力、医师解读药敏报告的能力、医护人员对各种标本的采集时机、部位、运送等各环节的相关知识掌握不足，导致病原学检查对抗感染治疗的指导意义的认识还有待提高，远未达到目标性治疗的要求。因此，继续提高病原微生物学送检率是我院DUE 小组需持续关注的问题，应加强培训和督导提高微生物送检意识。最重要的是，从全国细菌耐药监测网显示［6］，美罗培南的细菌学和药敏性结果为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌的耐药率最低，而我院美罗培南耐药信息以及细菌学结果显示肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌居多，表明目前我院对美罗培南应用也主要是针对此类敏感性细菌，符合该药抗菌谱范围，对美罗培南的使用尚属基本合理。

2.3.2 使用管理、用药指征有研究发现，美罗培南应用于呼吸性肺炎疾病的治疗效果显著［7］，对新生儿重症及多重耐药菌感染具有较高的细菌清除率，疗效明确且安全性高［8］，对开颅术后颅内感染的治疗效果略优于亚胺培南［9］。本次调查结果显示，我院美罗培南治疗性用药100 例（94.17%），主要用于肺部、腹腔、胆道等疾病感染性治疗，符合美罗培南指征用药，符合率达83.33%，说明我院临床医师对美罗培南指征用药总体性把握良好，但也有部分病例显示适应证不合理或用药起点过高，说明我院还存在部分医师对美罗培南的使用指征把控不严，存在滥用，需引起注意。另外，国家抗菌药物临床使用指导原则中对抗菌药物管理的规定指出，特殊使用级抗菌药物需要经过具有特殊使用级抗生素会诊资格的专家会诊同意使用后，再由副高以上职称医师开具医嘱方可使用，并在病程记录中详细记录会诊意见，紧急情况下主治以下医师可开具临时医嘱，但24 h 内需补齐使用手续医嘱，否者视为不合理使用。本次调查结果显示，只有41.67 %的病程记录认真规范执行此规定，58.33%执行不到位或不够规范，表明我院仍有部分临床科室的医护人员对特殊使用级抗菌药物的管理规定认识不足，DUE 小组下一步需给予关注、加强管理。

2.3.3 用药过程在美罗培南使用情况方面，用药频次符合率为76.67 %，单次剂量使用符合率为90.00 %，用药前后肝肾功能检查符合率为70.83 %，有29.17 %的病例用药1 周后未做相关肝肾功能检查，使用疗程符合率为79.16 %。

本次调查中，绝大部分医师对美罗培南的使用剂量能够及时掌握并准确使用，但也存在少数不合理使用情况。具体表现如下（1）给药频次不规范。美罗培南需要较长时间维持适当血药浓度方可杀灭敏感菌，为时间依赖型抗菌药物，半衰期约为1 h，部分医师医嘱中给药频率为tid，甚至患者在无肝肾功能异常的情况下医护人员将给药频次定为qd 或bid，导致有效治疗血药浓度维持时间不够，致使治疗效果减弱。（2）单次给药剂量较低。对患有严重败血症、感染性休克等重症感染患者，给予单次剂量应不低于1.0 g。（3）患者出现肝肾功能受损时，医护人员没有根据患者的肌酐清除率调整剂量，进而导致药物在体内蓄积，增加了不良反应发生率。如某患者的肌酸酐清除率为10～25 mL/min，医护人员给予美罗培南的用量为1.0 g，q12 h，而根据DUE 小组综合各方面原则制作的美罗培南使用指南，推荐剂量为0.5 g，q12 h，此案例剂量明显偏大。（4）使用疗程、用药时间过长占不合理用药的20.83%。调查显示，我院部分患者美罗培南使用时间过长，最长达30 d，总用量最大为150 g，主要表现为患者病情得到恢复或明显控制后未及时停用美罗培南，或患者体温和白细胞计数恢复正常已超过3 d 未及时停药或降阶梯治疗，直至出院前才停用。众所周知，长时间应用强效广谱抗菌药物，极易产生细菌耐药和引起菌群失调，严重者可引发二重感染，同时增加不良反应发生机率，且严重增加患者的经济负担。因此，对美罗培南等特殊使用级抗菌药物的使用疗程是DUE 小组下一步需特别关注的重点。（5）重复用药占不合理用药的8.33%。主要表现为个别患者使用的抗菌药物的抗菌谱存在重叠。需要注意的是，哌拉西林钠/他唑巴坦钠、头孢曲松、头孢西丁钠等均属于β-内酰胺类抗生素，作用机制和美罗培南相同，且抗菌谱重叠，联合用药会增加不良反应发生率，易加重患者经济负担。

2.3.4 治疗效果及不良反应本次调查结果显示，我院有98 例患者使用美罗培南后治疗效果为痊愈或好转，治疗有效率为81.67 %。无法得到有效预期治疗的患者多为基础病史和免疫力低下或多种疾病混合者，又或者可能与临床使用该药针对性不强有关。不良反应方面：120 例患者中共发生10 例不良反应，多数为皮肤瘙痒、皮疹、腹痛、腹泻等皮肤和胃肠道不良反应，大部分病例停药及对症治疗后好转。需注意的是，如患者需长时间给予美罗培南，应密切关注患者有无腹部及排便的异常，争取早发现，以避免患者因腹泻而导致菌群失调。

表4 美罗培南DUE评价结果

3 讨论

美国医院药师协会（ASHP）于1987 年在药物使用评估（DUR）的基础上提出了DUE 的概念［3］，并在实践中逐渐完善。药品使用评价标准的建立结合了临床依据的权威性和本单位的实际情况，它既能为医务人员提供理论、技术支持，又能很好地结合学术行为和行政手段，相比较于单纯的行政干预更为医务人员所接受，有利于临床合理用药。我院从美罗培南使用管理、用药指征、用药过程、用药效果和不良反应等五个方面对美罗培南建立一套较系统而全面的评价标准，但调查结果显示实际目标值与预期目标值还存在差距。首先，我院病原微生物送检率和标本培养阳性率与先进水平有明显差距，其原因可能与我院临床医护人员对微生物的送检要求缺乏了解以及对质控环节落实不到位，或是与实验室条件有限、人手紧缺等有关。因此，建议我院加强有关微生物的知识培训，改善实验室硬件设施，提高送检率和保证合格标本，从而提高细菌阳性培养率，才能更加有效指导临床合理应用抗菌药物。在使用管理规定和用药指征上，我院部分临床医师还存在着未按规定流程执行会诊制，病程记录不全，加上对美罗培南用药指征把控不严，以致一定程度上导致滥用美罗培南，对此需引起注意并加强严控管理和培训。美罗培南的药品说明书中记载不得与其它药物同时使用，存在安全隐患，使用上应加强处方干预，避免引起药物不良反应。据报道该类药物的不良反应跟浓度有关，若滴速过快，病人可出现头昏、全身乏力、恶心、呕吐等不良反应。因此，建议临床同样剂量下可适当延长滴注时间，如缓慢滴注或泵入等，或能提高治疗效果［10］。除说明书记载的相关不良反应外，有报道美罗培南易导致血小板升高、中性粒细胞缺乏、心衰样不良反应及胆汁淤积性肝损伤［11-14］，应用时需注意。因此，建议医院除完善微生物培养室等硬件设施外，还应加强对广大医护人员关于抗菌药物使用的培训，规范合理使用抗菌药物，避免抗菌药物滥用、耐药菌的产生。

综上所述，美罗培南是特殊使用级抗菌药物的一种，费用昂贵，且可能诱发耐药性。因此临床使用上需严格把控适应证用药［15-17］，提高病原微生物送检率，增加目标治疗，合理用药水平，避免耐药性细菌的产生，综合分析，谨慎使用。另外，可在今后美罗培南DUE 评价中纳入专档管理，继而加强实际操作性以及临床实用性，能够促进美罗培南临床合理使用。

本次DUE 工作实践和工作模式的探讨，通过DUE 临床药学工作模式建立美罗培南评价标准，评价美罗培南在我院的临床应用是否合理，提出纠正措施，促进该类药物合理使用，提高临床疗效。