低分子肝素钠预防骨科大手术术后下肢DVT 的效果研究

张晋源

永州市中心医院，湖南 永州425000

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）在骨科大手术后具有较高的发生率，属于临床常见的并发症。DVT 会导致患肢发生肿胀，血液在深静脉血管中发生凝结，静脉腔出现阻塞，静脉血不能正常回流，使患者活动受到影响，更重要的是DVT栓子脱落后会引发肺栓塞，危及患者生命安全［1］。据医学临床统计资料显示，未进行血栓预防的患者出现DVT 的几率要明显高于采取预防措施的患者，且未进行血栓预防干预的患者持续致命性肺栓塞的几率可达1%［2］。所以，采取积极有效的治疗措施来预防下肢DVT 极其重要［3］。低分子肝素钠属于新型抗凝药物，本研究将其应用于骨科大手术术后患者下肢DVT 的预防，取得较好效果，现将临床观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月—2020 年1 月我院骨科诊治的100 例大手术患者为观察对象，用信封法分为对照组和观察组各50 例。对照组：男34 例，女16 例；年龄26～74 岁，平均（50.31±1.53）岁；骨折原因：暴力外伤11 例，车祸伤17 例，跌倒伤10 例，高处坠落伤12 例；手术方式：髋关节置换术15 例，髋动力螺钉内固定术11 例，胫腓骨骨折内固定术16 例，腰椎固定术8 例。观察组：男32 例，女18 例；年龄24～73 岁，平均（50.63±1.24）岁；骨折原因：暴力外伤13 例，车祸伤15 例，跌倒伤9 例，高处坠落伤13 例；手术方式：髋关节置换术14 例，髋动力螺钉内固定术12 例，胫腓骨骨折内固定术13 例，腰椎固定术11例。两组基础资料不存在可比性差异（P＞0.05）。接受观察的患者及家属对本研究均知悉且签字同意。本研究通过了我院伦理委员会的审核。

1.2 纳入标准

（1）均进行关节检查，均具备手术指征，实施手术治疗［4］；（2）精神功能正常，具备交流沟通学习能力；（3）患者心肝肺肾等脏器无功能异常；（4）血液循环系统、凝血功能无异常；（5）术前对双下肢进行静脉彩超检查，均无静脉血栓。

1.3 排除标准

（1）存在重症外周血管病者及血栓病史者；（2）血栓性静脉炎患者；（3）近3 个月内进行过抗凝治疗者；（4）恶性肿瘤、多器官功能衰竭者；（5）对本研究所涉及的手术方式或治疗药物存在禁忌者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组口服利伐沙班片（Bayer Pharma AG，批准文号：J20180075，规格：10 mg）预防血栓［5,6］。从入院当日开始，10 mg/次，1 次/d，术前12 h 停止服药；术后8 h 开始服用，10 mg/次，1 次/d，术后持续用药14 d。

1.4.2 观察组应用低分子肝素钠注射液（深圳市天道医药有限公司，批准文号：H20056846，规格：0.2 mL∶20 mg）预防血栓。入院后每日注射1 次，0.4 mL/次，腹部皮下注射给药，术前12 h 停止给药；术后12 h 注射1 次，0.4 mL/次，1 次/d，持续治疗7～10 d。

1.5 观察指标

1.5.1 临床指标及DVT 等并发症情况评价指标包括肺动脉栓塞、DVT、皮下出血、术后伤口引流量。患者术后2 周对双下肢进行彩色多普勒扫描。DVT诊断标准：静脉血管腔无回声或者低回声，不能压瘪，血栓段无血流信号或血流信号少；脉冲多普勒显示频谱无呼吸性变化或无血流。

1.5.2 凝血功能指标水平评价指标包括凝血酶时间（TT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及血小板计数（PLT）。药物干预前及疗程结束后，采集空腹静脉血，用国产普朗全自动凝血分析仪（上海始恒仪器设备有限公司，型号：PUN-2048B）检测凝血功能指标水平。

1.5.3 血液流变指标包括纤维蛋白原、全血黏度、血浆黏度及D-二聚体等。治疗前及疗程结束后采集患者5 mL 空腹腹静脉血，用全自动血液流变分析仪［北京宏润达科技发展有限公司，型号：YDAIV（A）］检测，配套试剂，按说明操作。

1.5.4 下肢周径包括大腿围、小腿围，分别在术前、术后48 h 及术后1 周测量。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床指标及DVT发生情况比较

观察组肺动脉栓塞、DVT、皮下出血发生率均比对照组低，术后伤口引流量少于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标及DVT发生情况比较（n=50)

2.2 两组凝血功能水平比较

用药干预前，两组TT、APTT、PT 时间及PLT 数量差异不明显（P＞0.05）；经用药干预后，观察组TT、APTT、PT 时间均比对照组长，PLT 数量低于对照组，组间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组凝血功能水平比较（，n=50）

表2 两组凝血功能水平比较（，n=50）

2.3 两组血液流变指标水平比较

治疗干预后，两组患者纤维蛋白原、全血黏度、血浆黏度及D-二聚体水平均下降，且观察组水平低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血液流变指标水平比较（，n=50）

表3 两组血液流变指标水平比较（，n=50）

2.4 两组下肢周径比较

术前，两组下肢周径无明显区别（P＞0.05）。术后48 h 及术后1 周，观察组大小腿围均小于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组下肢周径比较（，n=50） cm

表4 两组下肢周径比较（，n=50） cm

3 讨论

DVT 是骨科手术后的常见并发症。DVT 的发生与血液高凝、静脉血淤滞、血管内膜损伤等存在重要关系［7］。患者若得不到及时有效的治疗，有诱发肺栓塞的可能，严重者会引发死亡。DVT 的发病较为隐匿，早期发现及确诊存在较大难度，当前尚无成熟诊治方法［8］。所以，对骨科患者大手术后下肢DVT 预防尤为重要。抗凝药物的应用是当前临床术后预防DVT 的重要方法。低分子肝素钠主要是通过具有抗栓、抗凝作用的普通肝素解聚而成，其特点是安全性高、半衰期长、生物利用度高等，可有效降低血小板减少等并发症几率，在DVT 的预防中作用显著［9］。

普通肝素的平均分子量约为15 000 Da，存在较大的结构差异，低分子的1/3 部分可发挥强效抗凝效果，而高分子部分极易引发血小板减少、出血等，所以临床应用存在局限性［10］。肝素抗凝主要是对凝血因子Xa 进行作用，越低的分子量，抗凝血因子Xa 表现出的活性就越强。低分子肝素钠由肝素化学酶解生成，其分子量约为5 000 Da，分子量小，难以被血小板因子中和，从而发挥强效抗凝及纤溶，同时诱发出血、血小板抵抗的作用被减弱，且其半衰期较长，可达普通肝素的3 倍［11］。低分子肝素钠的常规剂量用于术后DVT 预防具有较高的安全性，缺点是需注射给药。

在应用价值方面，低分子肝素钠是近几年新研制的抗血栓、抗凝肝素类药物，主要作用机制是提升抗凝血栓酶Ⅲ的活性，使血栓形成受到抑制，同时还能使凝血酶对凝血因子活化功能受抑，其溶栓效果要比普通肝素更理想［12］。低分子肝素钠的非特异性结合能力较低，生物利用度较高，预期疗效准确，同时低分子肝素钠不会对APTT 产生明显影响，因此不需要进行药物监测，且该药半衰期较长，不会出现出血等毒副作用［13］，近些年来一直被应用于各类栓塞性疾病的防治中。本研究显示，经药物干预后，观察组TT、APTT、PT 时间均比对照组长，PLT 数量低于对照组，表明低分子肝素钠在调节患者凝血功能方面存在积极意义。

普通肝素的凝血酶活性与抗凝血因子Xa 的活性相当，都会对血小板功能及计数产生影响，所以其抗凝及抗血栓活性均较强，应用后患者易发生出血现象，用药时需对血小板计数、APTT 时间进行检测，对剂量进行调整。低分子肝素钠其抗凝血因子Xa 的活性与凝血酶活性的比值为1.5～4.0，故其能对动、静脉血栓的生成发挥抑制作用，且不会对纤溶系统及凝血系统产生较大影响；同时低分子肝素钠能对内皮细胞进行刺激，使之释放出纤溶酶原活化物及因子凝血抑制物，不会使血小板与纤维蛋白原结合受到影响，不被血小板因子中和，不影响血小板功能。且低分子肝素钠的抗凝活性能够被预测，应用预防性剂量不但可有效保证血流动力学水平，不影响APTT，既发挥抗血栓功能，又减小了出血风险，减少因流量［14，15］。本研究中，观察组肺动脉栓塞、DVT、皮下出血的发生率均比对照组低，术后伤口引流量少于对照组，而且纤维蛋白原、全血黏度、血浆黏度及D-二聚体水平均低于对照组（P＜0.05），表明低分子肝素钠可有效维持机体血流动力学水平，不会产生严重的不良反应，安全性较高。低分子肝素钠在进行血栓预防时仅需每日1 次皮下注射固定剂量，无需监测剂量调整，应用简便，在骨科术后DVT 预防方面具有重要地位。

综上所述，将低分子肝素钠应用于骨科大手术术后下肢DVT的预防，可有效降低DVT的发生几率，还能调节患者凝血功能及血液流变指标水平，用药后患者大小腿围小，肿胀程度低，应用效果良好。