马浩亮医师从脾肾论治慢性再生障碍性贫血经验列举

董朝侠 陆占伏 田强 马浩亮（通讯作者）

（宁夏医科大学附属银川市中医医院内分泌科 宁夏 银川 750001）

1.病因病机

CAA 根据其临床表现及体征，可归属于中医的“虚劳”、“血证”、“髓劳”、“髓枯”等范畴。《内经》云：“精气内夺则积虚成损，积损成劳”，《类证记载》：“凡虚损起于脾胃，劳祭多起于肾经”，说明虚损因精气内夺引起，与脾肾关系为密切，脾居中焦，中焦受气取汁，变化而赤，是谓血，肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》中指出，“虚劳里急，悸，衄”，“虚劳里急，诸不足”等，并有“肾不生则髓不满”、“肾之精气，生养骨髓”、“精血同源”等对家名言，脾肾亏虚可导致血生化乏源则可见一系列气血不足之象，故本病病变部位在骨髓，因精气内夺而引起，虚劳损及于肾，必影响多脏腑阴阳。因此临床上本病多表现为虚证，也可见虚中夹实，故脾肾亏虚、阴阳俱损为本病的基本病机。

2.马浩亮主任医师“脾肾同治，阴阳并举”治疗CAA

脾胃乃气血化生之源泉，而肾为脏腑之本，十二经脉之根，肾精充盛，则脏腑之精气充足。论脏腑及经脉之气，皆以元气为根，而元气又乃诸气之本。马浩亮主任医师认为，故治疗AA，必须保护先天肾中之精气；肾藏精，为人身阴阳之根本，精足则气血充、身体健。故治疗以“脾肾同治，阴阳并举”为基本大法，本着急则治其标，缓则治其本的原则，并观其脉症，随证加减。

马浩亮主任医师自拟“再障系列方”治CAA，其基础方为：党参、炒白术、陈皮、姜半夏、炒山药、炒薏苡仁、吴茱萸、仙茅、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、肉桂、益智仁、黄精、鸡血藤、红参、仙鹤草、广藿香、白茅根、砂仁、鸡内金、山楂、六神曲、麦芽。方中党参健脾益气养血，如《本草正义》“力能补脾养胃则健脾运而不燥、养血而不偏滋腻”，现代药理研究党参能改善造血、调节机体免疫、增强肠胃功能[1-2]。选用炒白术、茯苓、炒山药、炒薏苡仁取其健脾益气，促进脾之运化以生气血之功用，联用仙茅、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、肉桂以填补肾精、温补肾阳，加陈皮，姜半夏以健脾化痰燥湿，防滋补肾药过腻生痰滞脾，重用仙鹤草补虚收敛止血，现代研究仙鹤草可提高血小板黏附性及聚集性，增加血小板数目、加速血小板内促凝物质的释放[3]。黄精性甘， 味平，其能滋肾阴、补脾阴、益脾气，《本草纲目》记载：“黄精，补诸虚，止寒热，填精髓”；益智仁，其性温，味辛，暖肾固精；鸡血藤，性苦、甘、温，归肝、肾二经，有去瘀血而生新血、活血、补血等功效[4-5]；肉桂能入血分，温通经脉，促进血行，与红参合用，有鼓舞气血生长之功，配以吴茱萸以温脾益肾；炒山楂、麦芽、六神曲调和脾胃；鸡内金有较强消食化积之效，与炒白术并用以消瘀化积、健补脾胃。广藿香、砂仁芳香化湿、醒脾和胃，以防滋补之药太过碍脾胃之运化。综观全方，共奏健脾补肾、益精生血、调补阴阳之功效，体现了马老“脾肾同治，阴阳并举”思想在治疗CAA中之体现。研究显示，补肾生血法治疗CAA 患者疗效显著，能明显改善患者的临床症状及外周血象[6]。老师采用补肾生血之方药，能减轻免疫异常以及对骨髓造血干细胞的抑制及损伤，促进AA 骨髓造血功能的修复和重建，如菟丝子、巴戟天、党参有促进骨髓造血干细胞增殖和分化的作用[7]；而且通过实验对照发现补肾生血中药治疗CAA 疗效优于西药治疗，且毒副作用较小[8]。马浩亮主任医师治疗CAA 临床注重观其脉证，以上方随证加减，主要以调理脾肾，平衡阴阳，此为治疗AA 基本法则。阴阳俱虚者，根据阴阳互根的理论，合理使用补阴、补阳药物，并掌握好两者的比例；阴虚为主者以滋阴为主，稍佐助阳，使得阴得阳升而泉源不竭；阳虚型为主者以助阳为主，稍佐助阴，使得阳得阴助而生化无穷。诊治以出血、低热、手足心热、盗汗为主时，重用滋阴清热、凉血止血，慎用助阳药，以免动血耗血，并重用生地黄、牡丹皮、地骨皮、知母、黄柏等；待出血停止后，则逐渐减少清热凉血药，并及时加入补阳药。若只是低热、盗汗而出血症不显者，用滋阴中佐以助阳。肾阳是以肾阴精为基础化生，助阳必须阴中求阳，一是辨证选用温而不燥或血肉有情之品，如巴戟天、山茱萸、补骨脂等，甚或加用紫河车，这些药本身具有阴中求阳的属性；二是选用辛温性燥和滋阴味厚之品两者相合，如肉桂、益智仁、生地黄、黄精等共奏甘温助阳之效。现代临床及科学研究证实，补阳药温肾壮阳、填精益髓，促进造血的恢复，提升血小板数量及功能[9]。因而适时补阳之法是加速生血的关键，补肾阳药物有较好的改善骨髓造血微环境、增加骨髓有核细胞，提高机体免疫功能。

3.病案举例

患者李某，女，66 岁，于2019 年4 月12 日就诊，主因“周身倦怠乏力、头晕2 年”就诊。患者2 年前无明显诱因出现倦怠乏力，面色苍白，唇甲色淡，时有头晕、头昏症状持续不缓解，就诊于宁医大总院查血常规提示“三系减低”（未见报告单），后就诊于天津血液病研究所行骨髓穿刺等相关检查后，诊断为“重症再生障碍性贫血”，予以环孢素、司坦唑醇等免疫抑制、促造血治疗，每周输成分血1 ～2 次维持治疗症状好转出院。4月11 日就诊于我院复查血常规：白细胞：1.10×109/L，淋巴细胞：0.36×109/L，中性粒细胞：0.75×109/L，红细胞：2.36×1012/L，血红蛋白：69g/L，血小板计数：23×109/L，现症见：面色苍白，唇甲色淡，面浮肢肿，时有头晕，倦怠乏力明显，动则加剧，胸闷、气短、心悸，无左臂及肩背部放射痛，偶有鼻腔、牙龈出血、皮下出血点，耳鸣、腰膝酸软，畏寒肢冷，无发热咳嗽，胃脘部胀满不适，偶有恶心，无呕吐，纳差不欲食，夜眠欠佳，大便干结，两日一解，小便利。舌淡，苔白腻，脉沉滑。

中医诊断：髓劳（脾肾气虚）西医诊断：非重型再生障碍性贫血。予以健脾补肾血液方加减，全方组成如下：党参15g、炒白术15g、茯苓15g、陈皮12g、姜半夏9g、炒山药30g、炒薏苡仁30g、鸡血藤50g、仙茅15g、补骨脂15g、菟丝子15g、肉苁蓉15g、巴戟天15g、肉桂12g、白茅根30g、仙鹤草50g、山茱萸15g、鸡内金15g、炒麦芽15g、六神曲15g、紫苏梗15g、广藿香12g、酒大黄6g、槟榔6g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊：药后患者自诉头晕、倦怠乏力、耳鸣、腰膝酸软症状改善，胃脘部胀满、恶心症状明显缓解，纳食有所增加，大便干结症状较前改善，仍面浮肢肿、皮下少量出血点，舌淡，苔白，脉沉滑，复查血常规：白细胞：2.50×109/L，淋巴细胞：0.45×109/L，中性粒细胞：1.27×109/L，红细胞：2.49×1012/L，血红蛋白：74g/L，血小板计数：35×109/L，继续予以原方基础上加生黄芪30g、当归10g，以益气摄血、养血生血，7 剂。嘱患者饮食清淡，忌肥腻及辛辣刺激之品。

三诊：精神明显好转，头晕乏力明显缓解，耳鸣、腰膝酸软明显改善，胃脘胀满消失，纳食可，无鼻腔及牙龈出血，皮下出血点消失，面浮肢肿明显改善，大便通畅。舌淡红，苔薄白，脉沉细。复查血常规：白细胞：2.67×109/L，淋巴细胞：0.50×109/L，中性粒细胞：1.37×109/L，红细胞：3.32×1012/L，血红蛋白：80g/L，血小板计数：50×109/L。原方上去紫苏梗、酒大黄，组方7 剂，水煎服，早晚温服。继续配合清淡饮食，忌肥腻，后多次复诊病情稳定。

按语：马浩亮主任认为，CAA 以肾虚精稀血少为内因，外感六淫、七情内伤、饮食不洁、邪毒直中为外因，内外因共同作用导致气血、脏腑功能失调，发为髓劳。血液系统疾病一般病程较长，长期服用各种药物，马老在遣方用药时应注意调理脾胃，故临证应注意为补而不壅滞，泻而不伤中，运用健脾化湿行气之品以使中焦得运，脾运则气血生化有源。突出温阳益气、培补脾肾、调养气血之法作为治疗CAA 基本方药，以“脾肾同治，阴阳并举”治疗血液病的理论指导思想运用疾病全过程，终获良效。现代中西医治疗CAA 的机制方面有很大区别，但中西医结合治疗能起到协同作用，从而能明显提高疗效、减轻西药引起的毒副作用，延长患者的生存期，提高生活质量。马老在整体观的基础上，坚持以中医基本理论为指导，遵循“整体观、辨证论治、治病求本（阴阳）、扶正祛邪”的治病观，注重“顾护脾胃、辨病与辨证相结合”，应用脾肾同治再障方临证辨证论治，联合雄激素、环孢素A等药，临床疗效显著，已经成为其治疗CAA 的有效方法，经过多年的历练，形成了自己独特的诊治CAA 的临床经验。