急性颅内感染的手术治疗

文丨杨恒（凉山彝族自治州第二人民医院）

颅内感染是开颅手术最常见的一种并发症，临床症状主要以发热、头痛、恶心以及呕吐为主，病情严重甚至会危及患者的生命，尤其是急性颅内感染，如果发病后得不到及时有效的治疗，将会引发严重后果，导致患者死亡。当前临床上对于急性颅内感染的治疗主要以药物与术后治疗为主，其中以手术治疗的疗效更为理想。那么急性颅内感染具体的手术治疗过程中是什么呢，下面我们为大家作一下详细的讲解。

什么是颅内感染？

病人在接受神经外科手术操作或者是颅脑创伤之后，极容易发生颅内感染，而感染会通过血型播散向相邻结构蔓延，构建成占位性效应，在不同的颅内区域发生感染性病变，比如脑脓肿、硬膜外脓肿以及硬膜下积脓等。其中硬膜外脓肿主要发生于颅骨内板与硬脑膜中间，临床症状隐匿，多数患者以头痛为主，无其他不适症状。

急性颅内感染的手术治疗

急性颅内感染的手术治疗操作相对复杂，下面我们为大家做一下详细的讲解：（1）术区准备。于手术区域内使用电动推刀剃除患者头发，以酒精洗净头皮，再以标准碘伏或者洗必泰进行擦洗。手术切口使用1%的利多卡因与1:100,000 的肾上腺素进行浸润。（2）手术步骤。①让患者取仰卧体位，并依据手术操作转动头部，如果是后颅窝病变则取俯卧体位，使用三钉头架固定头部，在患者的受压部位放入垫枕，依据手术目标选择对应的切口类型，现以双侧冠状切口为例，选择发际线内从一侧耳屏至对侧耳屏，采用10 号刀片将头皮切开，切口于中间深入至骨膜水平，两边达颞肌筋膜，头皮的边缘运用头皮夹进行止血，将头皮瓣向上翻起来，直到可以触及其双侧眶缘与颧弓根。②骨膜移植，使用15 号刀片于患者两侧平行于颞上线上方以及冠状缝处将颅骨外膜切开，将骨膜剥离至颅骨外膜眶上缘处，使用生理盐水浸润此处血管蒂瓣，并以海绵包裹，再以4-0 的尼龙线进行低张缝合固定；对颞肌进行分离、钻孔，额叶与额窦的手术无须进行颞肌与筋膜分离，可以在颞上线的下方位置做一条筋膜与肌肉条，以此作为关键孔处与最后的方冠状缝水平钻孔，依据病变位置设定骨瓣位置，若是额叶与单侧额窦病变则以额部矩形骨瓣处理，若病变处于大脑镰两侧，则要在侧额部开一个对称骨瓣，并于中线矢状处窦留一个骨桥。骨缘处使用骨蜡进行止血处理，以3 号Penfield 对每1 个骨孔间附着于颅盖内表面的硬脑膜进行剥离，分别向前后达拉两瓣，若患者的硬膜外存在少量脓液，则于此2 个部位进行钻孔，并运用抗生素溶液对骨孔间的硬膜外腔进行冲洗。③游离骨瓣，使用铣刀构建类矩形骨瓣，以骨膜剥离子或者是3 号Penfield 由下方的硬脑膜向上剥离骨瓣，并取生理盐水对硬脑膜表面进行全面冲洗，完成后，采用双极电凝进行止血，同时可以采用硬脑膜悬吊提升止血效果，若患者硬膜外有脓肿，继续下一步操作，若没有，则将硬脑膜打开，开始对硬膜下积脓进行处理。④硬膜外脓肿处理。采用吸引装置对脓液进行采集，一般来说硬脑膜表面容易发生易碎性炎性血管增生，所以可以采用2 号Penfield 或者是Oberhill 骨膜剥离子由硬脑膜上部刮除此层，于硬膜外常规留置引流管，经后方的骨孔至头皮切口的后方的钻孔引出，引流管固定使用3-0 尼龙线，若患者未出现深层次感染，则开始进行脑脓肿处理。⑤脑脓肿处理，将脓肿脑沟打开，接近脑实质内脓肿，于超声或者是影像引导下，运用钝头脑穿针刺入患者的脓肿腔直接进行引流，然后将钝头针换成脑室外引流管，持续进行引流，并以缓慢速度滴注适量的抗菌药物。分白质中的离囊壁，并沿着囊壁界面进行环形分离，将病灶全部挖出，完成后采用抗生素溶液进行全面冲洗，再用双极电凝与止血剂进行止血，之后进行硬脑膜闭合与额窦重建。⑥硬脑膜闭合与额窦重建，确认可行后，使用4-0 尼龙线进行一期的间断性缝合，若患者需要骨膜移植，尽量选择自体材料，以颅骨外膜、颞肌筋膜以及或阔筋膜等材料为佳；若患者感染已经从额窦蔓延至硬膜外或者是硬膜下腔，则应该在关颅前进行额窦骨化处理，由患者的眼眶顶部与额窦后壁进行硬脑膜进行分离，并于其后方平坦处作一个钻孔，钻孔与前颅底平行，操作完成后，使用抗生素溶液对切口进行全面冲洗，再取双极电凝与止血剂双重联合止血，注意如果患者存在恶性脑水肿，无法进行一期缝合硬脑膜时，可以对自体移植物的边缘进行减张固定处理，以更好地适应肿胀症状，如有必要可以在其硬脑膜缺损位置，运用大块的硬脑膜代替材料完成修补，确认各项操作无误后进行关颅。⑦关颅，于骨窗周围采用4-0 尼龙线进行悬吊硬脑膜，于帽状腱膜处留置一个7 号Jackson-Pratt 引流管，并由切口的后方位置开孔引出，引流管采用3-0 尼龙线进行固定；确保颞肌的对位整齐，并使用0 号可吸收线进行间断性缝合；将牵拉的头皮瓣松开，取下皮缘处的头皮夹，如有必要可以采用双极电凝进行止血处理；将帽状腱膜层与皮下组织整齐对位，并使用0 号可吸收线以反向方式进行缝合处理，再采用3-0 尼龙线以连续性缝合或者是皮钉将其头皮最外层完全闭合。