DRG付费倒逼医院运营与绩效管理创变出新

改革现行科室和个人核算方式，完善人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度，这在深化医疗保障制度改革的“5 号文”中得到进一步明确。

医保支付改革，尤其是疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点正在全国30个城市展开。除了国家试点，更大范围的地方自发试点也在同步实施。医保不断强化对医院监管，触角延伸到医院微观运行中，医院运营的格局正在发生深层次的变革。其间，主动变革，通过运营管理与绩效管理的更加精细化与系统化，进而在支付改革中赢得主动的医疗机构，尤其值得行业点赞！

8月1日下午，由本刊主办的第八届中国市县医院“云”论坛之“尖峰对话：DRG驱动与医院运营变局”专场，权威的医保研究专家和来自全国不同地区的资深医院管理者，带来了深度的政策解读、宏观的趋势分析以及最为深入的管理实战经验分享。

顾雪非：“5 号文”大改革逻辑下的激励机制值得关注

今年2月，国务院发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）阐述的指导思想为：坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系……促进健康中国战略实施。

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心研究员顾雪非在演讲中表示，“5号文”赋予医保功能与定位更高的要求，明确了“1+4+2”的改革总体框架，对新时代医疗保障制度进行了顶层设计。

以人民健康为中心，通过卫生体系内不同层级机构间协作，根据人们生命不同阶段的需要提供健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和安宁疗护等连续性服务。这正是由世界卫生组织提出、在我国卫生领域提上了重要日程的整合型医疗卫生服务体系建设。顾雪非表示，构建整合型医疗卫生服务体系正需要通过医保支付改革来驱动；而近年来医保支付改革的持续深入，系列政策的出台正表示医保已经从“被动支付”过渡到了“战略购买”。

他继而表示，在第三方付费机制形成之后，医保作为支付方的角色看似“强势”，但该机制让医患利益，患者与医疗机构的利益更趋一致。顾雪非同时提示医院管理者多关注商业健康险的发展，他列举了相关数据并表示，商业健康保险、医疗互助等在构建多层次的医疗保障体系方面将发挥越来越重要的作用。

联系到当前DRG支付改革在全国范围内展开，一些试点城市已进入模拟支付的状态，顾雪非从理论层面予以中肯分析，作为结合了预付与后付特点的一种支付形式，DRG或难解决所有的问题，其控费效能事实上是有限度的、DRG对医疗质量的影响研究也证明是不确定的。但DRG同时作为管理工具与支付方式，能发挥的综合效应较为明显，更重要的是DRG支付在我国被寄予了依此提高医务人员劳动价值的期待。

他继而阐释，“5号文”明确提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。通过落实绩效分配与激励机制，正是发挥DRG积极正面效应的重点。

展望未来，顾雪非表示，多种支付方式并行仍然是必要的、合理的。他继而举例，比如引入风险调整机制后的总额预算不可或缺，捆绑式付费在涵盖部分疾病住院治疗和出院后康复的疾病周期更有优势；对于特殊病例（按离群值划分）、鼓励开展的服务，传统的按项目付费被证明是最适宜的。

金昌晓：北医三院取得绩效“国考”优异成绩的背后

北京大学第三医院在最新发布的绩效考核“国考”中取得了排名第4的优异成绩。

医院党委书记金昌晓在直播会议上分享的主题是《DRG驱动医院管理提升》，他首先系统分析了DRGs的分组原则、分组的基本要素以及理论层面的特点与适用性，接着他阐述在医保支付改革加速、DRGs付费改革的背景下，医院临床科室、病案科、信息科等科室需要积极适应改革。

金昌晓表示，DRGs付费将从以下几个维度考验医院信息部门：一是医院的整体信息化水平;二是电子病历、临床路径的水平与贯彻度;三是管理系统、临床系统的互联互通;四是按照统一标准接口修改编码软件系统，保证编码数据准确快速上传。他特别强调了传统病案科需要转变工作模式，增强临床知识的掌握，对病例病案的精细了解。

而在临床医生的工作层面，如何适应DRG支付，金昌晓进行了详细阐释：由于一次住院只有一个主要诊断，因此正确选择主要诊断，即导致患者本次住院的主要原因的疾病或健康状况，有手术治疗的患者主要诊断与主要手术治疗的疾病必须一致；尤为重要的是，所有相关的次要诊断和所有的相关操作都录入病案首页；首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中必须有支持信息。

DRG付费驱动医院更加精细化运营，金昌晓进而阐述了学科与人才、管理与激励、护理管理、医院信息化、医院资源管理、预算绩效管理构成精细化运营的几大维度。这其中，护理管理的优化，既可以带来更温馨的患者体验，还可以通过参与全院流程优化、提高效率；并通过并发症管理项目、护理技术创新、不良事件管理，更加夯实医院的质量与安全体系。

DRG运营的监管同样至关重要，为确保各环节的衔接顺畅、工作成效落到实处，金昌晓表示监管也需要构成统一体系与闭环模式，他讲解，这套体系必须包括监管措施、监管指标体系与奖惩机制，其中，监管措施应同时包括数据质量、费用控制、质量安全和效率效益；监管指标体系既需要不断地完善，还需要借助信息化的技术手段全面嵌入各业务系统；最后，奖惩机制的建立一方面需要持续地合理化、科学化，还需要做好实时监管并配套法律机制保障。

金昌晓继而详细介绍了北医三院近年实施的制度化MDT管理体系、住院准备中心的设置以及在日间手术方面的开创性举措与成效。

领会医改以及支付改革的精神，内化于心、外化于行，着眼于更高质量与更高效率的医疗服务提供，北医三院的MDT会诊实行了严格的准入及退出机制，并出台绩效分配倾斜政策；住院准备中心，则精准利用好出院患者正式出院与入院患者正式入院当日数小时的时间差，将入院前的检查、检验等准备事项完成……这些举措都极好地提高了患者诊治的成效以及床位利用率。

2019年，北医三院的平均住院日下降至更低记录，只有4.96天。而这一年，医院日间手术量达到1.8万台，占医院整体手术量的比重创下新高，达到23.6%。

陆晨：当DRG 遇到临床路径 医院如何争取主动

如上述顾雪非研究员所言，DRG可以发挥出综合管理的效能，其应用领域也是多方面的，新疆维吾尔自治区人民医院副院长陆晨在演讲中就首先肯定并介绍了DRG在评价医疗技术、工作效率、绩效分配、医疗安全和医保支付等多方面的功能。

落实到支付，他表示DRG一定需要全院系统联动与团队作业，具体包括：医生要写得准，病案科编码员要编得对，财务部要做到费用细；信息中心要传得全，绩效办要用得妙，培训中心要讲得清，院领导要统得住，职工要搞得明；当然非常重要的一点还包括医保局要给得准。

陆晨由衷地表示，医院管理有两个要点和难点：一是人才培养、评价和使用，二是学科的构建、评价与运营。其中，医院和医生精准评价或评估，是科学运营和管理的前提和核心，但在医院所有岗位中，医师的精准评价最为困难，影响因素众多，呈动态变化。而医院运营/绩效管理的核心和难点则在于，如何高效解决工作质与量间的辩证关系。

以此为出发点，DRG是具有突出优点的衡量指标与管理工具。陆晨介绍，从数据看医院，出院人次、CMI值、组数、平均住院日、平均费用、平均药费、药占比、平均耗材费、耗材占比、低风险死亡率，这些都构成重要参数；CMI值，可以实现对医生能力的精准评价。而从病种分布，更可以较为准确地判断医院的能力与级别。

陆晨回顾，20世纪80年代美国政府为了有效遏制医疗费用不合理地上涨以及提高卫生资源的利用率，以法律形式推行耶鲁大学卫生保健研究中心Dob Fetterh 和John Thompson团队提出的以诊断相关疾病组（Diagnosis Related Groups、D R G s）为核心的定额预付制（D R G s-PPS）；而医院为了同时实现规范医疗行为与控制服务成本的目标，而引入了临床路径概念。这表明，临床路径与DRG管控与付费有着天然渊源。

他继而表示，当前DRG、临床路径与单病种管理在较多数医院呈并行状态，当DRG遇到临床路径，陆晨除详细阐述了理论指导下的影响外，还特别介绍了选择病种的注意事项，包括：诊断相对统一、治疗方法相对一致、治疗程序相对稳定。

入选病种以常见病为主，如阑尾炎、白内障等；关注入选病种的并发症、合并症以及伴随疾病；注重应用质量工具，持续分析入选病种的不合理诊断、治疗、检查、检验的比例。

陆晨现同时担任新疆维吾尔自治区新冠肺炎医疗救治定点医院的院长和党委书记。

程明：DRGs 付费改革之下的前瞻管理与运营实战

上海交通大学医学院附属新华医院副院长程明在演讲中首先阐述了DRGs支付改革下医院管理理念之“变”。而首要变化体现在绩效管理，他表示，绩效管理是对于业务过程和行为的管理，直接或者间接影响成本、质量、经济效益指标，而非狭义的绩效分配。

程明继而阐释，绩效管理包括：1.分析并确定各阶段的绩效目标；2.绩效管理模式的确认与关键绩效指标的设计；3.绩效流程的实施与沟通过程；4.绩效考核结果的反馈与讨论、总结；5.促进绩效体系持续改进的过程。但并不局限于这五大事宜，伴随医院改革与发展的需要，其外延需要适时扩展。

程明还深入分析了医院绩效管理中普遍存在的问题，具体包括：医院管理流程间的脱节，体现为只见绩效结果不见管理过程；绩效考核和分配之间的脱节，体现为多劳多得、优绩优酬尚未充分体现；组织绩效与个人绩效之间的脱节，个人绩效与科室绩效时有“1+1小于2”的情况出现；管理部门与临床一线的目标不够衔接；管理部门职能之间的脱节,等等。

他继而分享，上海新华医院在设计DRGs经营效益分析体系中注重通过针对典型科室进行深入分析，提出针对性的优化举措。

程明举例，比如A科室，CMI值达到2.32，大幅高于同类科室水平；但在床均诊疗收入、手术/出院人次、三四级手术占比、医疗成本费用率等方面的表现却乏善可陈。A科室如何发展？他表示，以运营管理的思维为指导，利用矩阵分析工具，参照病种绩效评价与监测体系，医院会提出“通过进一步提升核心业务量（三四级手术）来优化成本结构，提升成本效益，非单纯控制、降低成本”的科室发展指导意见。

再比如B科室，各项指标中最为突出的是床均诊疗收入，几乎达到同类科室平均水平的一倍；成本率较理想，但在三四级手术占比高于均值的情况下，病种难度反而低于均值。B科室又该如何提升？程明表示，针对类似情况，医院提出的优化分析为，该科室病种存在两极分化，需要将部分难度低的病种归入平台科室，从而进一步提高内涵质量。

将运营管理持续深入与细化，在上海新华医院，自今年4月起启动了从临床科室甄选临床医生担任运营管理助理的项目，程明介绍，自项目启动以来，51位业务骨干踊跃报名，17人脱颖而出，迄今组织各类培训15场次，提交调研分析报告17份，面上重大服务管理推进项目3个，包括疫情防控常态化下的病种结构优化、业务结构调整等。

程明继而系统介绍了新华医院储备运营管理人才队伍的目的与具体目标、选聘条件等。

为了在院、部、科各层面建立良好的信息沟通与反馈机制，持续优化该院运营绩效管理体系，更好更快完成医院运营发展目标，新华医院组建运营管理队伍，选拔人才采取科室自愿推荐、院部审核备案办法，入选人员的具体条件包括高年资主治及以上职称；参与日常科室管理，一般应为科室核心小组成员；有管理潜能和热情，学习能力强，愿意从事运营管理工作者优先。而他们的工作任务主要包括绩效考核和分配办法讲解、DRG培训以及运营数据报表系统的讲解。

本场论坛由程明副院长精彩主持！