防疫、医改双背景下：“大质量”时代做有温度的质量

2020-12-03 01:17

中国医院院长 2020年19期

防疫倒逼医院建立起全院多个部门、各个体系相互协调的“大质量观”，医院迈进“大质量”时代。

从高速到高质，新冠肺炎疫情前，中国医疗质量提升一直是医改最重要的话题之一。

“今年以来，新冠肺炎疫情更是对医院的质量管理进行了一次大考，也使我们发现了一些医院管理中的漏洞和短板。同时，防疫倒逼医院建立起全院多个部门、各个体系相互协调的‘大质量观’，医院迈进‘大质量’时代。”2020年8月1日，作为论坛主持人，首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记陈勇在第八届中国市县医院云论坛上如此开场。

从高速到高质，新冠肺炎疫情前，中国医疗质量提升一直是医改最重要的话题之一。

“大质量讲的是医院的社会责任”

“什么是‘大质量’，这几天来，我一直在思考这个问题。”南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙说。质量就是一组固有特性满足要求的程度（《质量管理体系——基础和术语ISO9000：2008》），反映主体满足明确和隐含需要能力的特性总和。如治愈率、符合率、感染率、使用率等。

根据2016年原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》，医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。也就是“技术+道德要求=质量”。

他表示，狭义的质量通常指医疗（诊断、治疗）、护理、服务质量。广义质量则包括诊疗过程、组织体系、能力、流程、费用、效率、文化、满意度等。广义质量强调全过程、满意，提高在于管理。而大质量远远超出原有质量内涵，主要为社会公益责任承担。涵盖了办院方向、公益任务落实、公改任务完成、不规范行为治理。“大质量强调并要求系统最优、连接可靠，经济高效。”

“一句话：大质量讲的是医院的社会责任（如新冠肺炎防控）。大质量是指医院的理念、价值、管理方法——形成文化以最好的履行社会责任。医院大质量提升在于齐抓、共管、同援。”韩光曙说。

围绕医院大质量观，韩光曙认为，要从医院定位、相宜的能力、绩效考核、价值医疗、质量基础、疫情防控等方面去思考。

以定位为例，就县医院而言，县医院要满足县域社会需求，主要承担着县级区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。办好门诊、急诊，要有与医院功能定位相适应的规模、科室设置、人员配备、服务便捷等等。韩光曙认为，要提高患者满意度，有几个维度需要考虑，在质量方面，要准确诊断，有效处置；在过程方面，要考虑便捷度、态度和舒适度；在成本方面，要考虑价格和时间成本的问题。

从大质量观角度来考量，韩光曙认为，县医院还要有相宜的处置能力。必备能力的必须要有，也就是县级医院急危处理技术，如心梗、卒中救治链上的技术：微创技术、介入技术、溶栓、内镜等；各类创伤处理：颅、骨、烧伤、脏器破裂等。麻醉、ICU技术等——凡是不需“绝技”的都可以建立。对于非必备的不一定有，如大血管、后颅、脊柱、心、胰腺、移植、高端介入、疑难罕见病等。他表示，技术的最高境界是可靠、精致、到位和安全。因此，要有充分的技术保障，比如专科化/手术室、ICU、病理、影像、检验平台的建设等。此外，还要有技术拥有者的档案，培养这样的医师县域重点人才。

“大质量观”引领医院高质发展

重庆中医院院长左国庆表示，面对新冠肺炎疫情的影响和冲击，以及医保引领医改压力倒逼，如何扭转中医医院目前面临“四降一升”的局面，将冲击变成契机，化危机为转机，要始终坚持人民至上、生命至上，在继续抓紧抓实抓细各项疫情防控工作的同时，牢固树立“大质量观”，加强医疗全流程、全过程、全方位管理，构建多层次、多维度的质量管理框架，全面改进医疗质量，加快推进医疗质量管理向精细化、多元化、科学化、规范化、智能化转型。

提高医疗质量是医院管理永恒的主题。据统计显示，当今患者对医院的各类投诉中，80%以上来自医疗质量和医疗服务环节。这一数字显示，患者对医疗质量和医疗服务质量的不满，成为医院改革发展中的热点和焦点问题。他指出，正因为这样，医院管理者不管有多少事要想，有多少事要办，都不能忽视医疗质量的管理，这应该成为医院工作的重中之重。

左国庆表示，重庆中医院始终坚持“一个中心（以人民健康为中心），两大基石（党风廉政和行风建设、医疗质量与安全），三个抓手（发挥中医特色优势、提升综合救治能力、增强学术科教水平）”的发展战略是医院快速、健康和可持续发展的根本保障。为此，重庆中医院建立健全医院质量与安全管理体系及相应制度；及时成立、调整医疗质量与医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会等各类专业管理委员会，全面保障医疗质量安全。

其中，他指出，在加强医疗质量信息监测时，坚持“六个不放过”持续改进。其中包括：病人死亡，死亡原因不明不放过；手术或操作失败，失败原因不明不放过；病人发生意外或并发症，发生原因不明不放过；医疗行为不规范，整改措施不落实不放过；病人投诉，病人不满意原因不明不放过；医疗纠纷处理后，当事人认识不到位不放过。

他认为，大质量观，关注的是管理系统质量和有效性，蕴含着患者第一、卓越领导、以人为本、事先预防和控制、持续改进创新等方面的思想和文化。

他特别提出要将大质量观融入到医院文化之中。“因为医院文化是医院成员共有的价值观：它对我们医院很有意义；我们员工每天都会想到它；做任何事它都会在员工身上表现出来。”

左国庆认为，“衡量一家好医院有两个标志：一个是患者把最后的希望留在了这个地方，因为在那里都无法医治也就死而无憾了；另一个是医务人员都向往去这个医院，因为那里是成长、成才，积累财富和实现梦想的地方。”

省级区域医疗中心的定位思考与质量提升

山东省济宁市第一人民医院副院长乔森重点谈了省级区域医疗中心的定位思考与质量提升。他认为，要建立健全医疗质量管理体系，同时制定医疗质量标准，进行医疗质量持续改进，开展医疗质量教育，完成医疗质量管理任务，从而实施全面医疗质量控制。

乔森表示，还要充分运用质量管理工具，促进医疗质量持续改进。其中包括制定督导检查计划，涉及临床科室早交班、全院多学科会诊、手术正点开台、手术部位标识、手术安全核查、运行和终末病历质控、死亡病历讨论、医技科室质量和危急值管理等。按照计划进行督导，按照制定的督导计划每月定期或不定期进行督导。追踪存在问题整改情况，对整改情况进行追踪，对于多次检查仍未整改的科室，扣罚科室绩效。汇总督导检查结果并反馈，根据督导情况，发布质控通报，将发现的问题纳入科室医疗质量计分管理，并责令科室立即整改。

此外，乔森表示，要用好质量控制的工具——DRGs。“一个DRGs组代表了诊疗方式、严重程度、消耗的医疗资源相近的一类病例，每个DRGs组赋予一个相对权重RW（Relative Weight）,反映疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。”

防疫常态化下的医院医疗质量

“《希波克拉底誓言》中的这句话——最重要的是，勿伤害病人，是对医疗核心和本质最简洁、最直接的表述。”陈勇认为，要从医疗的本质看质量。“医疗应是将人看做整体的人、社会的人，强调对人身心的全面关注，注重对全生命周期的管理和维护。因此，医疗质量的核心即是‘以人为本’的体现和保障。”

如果从“服务链”看质量，要建立以患者获益为核心价值的优质服务链。他表示，现代医疗质量追求的是以“科学管理+优质服务”的内涵式发展。从“以疾病为中心”理念下的重技术质量，发展到“以患者为中心”理念下的诊疗质量与服务质量的统一并重。质量是服务的基础，是医疗安全的保障；服务是质量的目标，要“以人为本”。

同时，我国作为世界患者安全联盟的成员之一，通过连续制定并落实患者安全目标、建立健全患者安全网络报告系统、结合医院评审评价、建立第三方机构、构建患者安全文化等方法，努力提高医疗质量，一定程度上推动了我国患者安全保障体系的建立。保障患者安全、减少可避免的伤害是健康服务的基本要求。同时，今年新冠肺炎疫情的发生更让我们认识到，面对传染病和突发公共卫生事件，控制好院内感染成为患者安全工作的新挑战。

我们要做什么样的质量？陈勇认为，结合WHO对医疗质量的总结，最佳医疗服务包括了“正确的时间”“正确的手段”“正确的患者”“正确的事情”“利益最大化”“风险最小化”这几个关键要素。

医疗服务是一个存在风险、不断认知、持续改进的过程。医疗质量是医疗服务的核心内容和永恒主题。21世纪被称为“质量的世纪”。陈勇说，当下质量管理范畴发生了转变，强调全面质量，是全流程、全要素、全覆盖。质量管理方式发生了转变，强调精细化、科学化、专业化。质量管理要求也发生了转变，更加平台化、信息化、体系化。但他强调，任何完美质量管理体系的核心都是以患者为中心，做有温度的质量，提升质量的温度。

从疫情防控看国家治理体系和能力的现代化水平

新冠肺炎疫情发生后，由浙江省人民医院副院长何强率领的该院浙江国家紧急医学救援队23名队员于今年2月4日抵达武汉，成为第一批进入江汉方舱医院开展救治工作的队伍，并因突出表现和在紧急医学救援方面的丰富经验，被武汉指挥部委以重任，先后被指派参与建设黄陂区方舱医院、武汉最大的方舱医院——光谷日海方舱医院以及蔡甸区袁家台方舱医院，救援队所主导的“浙江模式”得到了指挥部和业内的高度认可，在武汉疫情防控中发挥了重要作用。

何强介绍了在此次援鄂过程中，自己作为领队带领医疗队参与救治新冠肺炎患者的经历，同时也分享了新冠肺炎疫情防控常态化下对于现代医院治理体系建设的思考。他认为，现代医院管理的基本原则包括坚持以人民健康为中心；坚持公立医院的公益性；坚持分类指导，鼓励探索创新；坚持政事分开、管办分开。

从新冠肺炎疫情防控能够在我国快速得到控制，体现了中国力量、中国速度、中国精神。何强表示，防控疫情过程中也体现出我国国家治理体系和治理能力的很多显著优势，整个疫情防控战部署及时、有效，得益于党的集中统一领导，全国上下坚持一盘棋，集中力量抗击疫情，同时坚持以人民为中心，把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。

但是在抗击新冠肺炎疫情中，也应该深刻反思，应对重大公共卫生安全事件的治理体系和治理能力上，我们还存在着很多短板、弱项。比如，我国在应急管理特别是战略物资储备方面还存在一些薄弱环节，某些部门在突发极端公共卫生重大事件中运转效率和质量低下，形形色色的形式主义、官僚主义对基层防疫工作造成很大干扰。

同时，他提出，目前新冠肺炎疫情得到阶段性控制，但“我们如何保持抗击新冠肺炎疫情时奋勇当先、众志成城的热情？如何通过提升日常医疗行为质量这份尊重和赞美‘保质保鲜’？如何持续形成医患和谐、互信尊重的良好关系”？何强认为，要坚持党建引领，实现全民健康；强化医院公益性；不断优化，完善应急管理机制；建立符合当地情况的应急医疗团队；优化规划、平战结合；改进流程、补齐短板；打造互联网+智慧医院；利用AI、5G等技术提高诊疗质量；加大科研投入，加速临床转化。