外伤后迟发性膈疝致死1例

（四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041）

1 案例

1.1 简要案情

死者，男，40岁，某日06：00许，被发现平躺于房间里，“120”急救到场时其呼吸心搏已停止，经抢救无效宣布死亡。根据病历记载：死者于死亡前1 d因“腹痛”就诊于某医院，查体见生命体征正常，急性病容，心肺未见明显异常，腹软，未扪及包块，全腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。血常规示白细胞 11.86×109/L（正常参考值 4.00×109～10.00×109/L）。胸部X线片示：左侧胸腔外侧呈灰白色稍高密度影（图1）。经调查，死者3月前胸腹部曾遭受较为强烈的钝性暴力打击。

1.2 尸体检验

尸表检查：死者发育正常，营养良好，全身皮肤稍发黄，尸斑呈暗红色，位于躯体背侧未受压处，指压不退色，双眼睑稍发黄，结膜黄染，四肢见多处擦挫伤，以膝部为甚，余未见明显异常。

图1 胸部X线片见左胸外侧呈高密度影Fig.1 Chest X-ray showed high density on the left lateral side of the chest

尸体解剖：死者左侧第2、3、4肋骨于锁骨中线处骨折，伴周围肌肉及软组织出血，胸骨未见骨折，纵隔未见积气、出血，前纵隔稍向右侧移位，左侧胸腔饱满，可见疝囊经左侧膈肌裂孔疝入左侧胸腔，疝底为大网膜，疝内容物为部分十二指肠、横结肠及降结肠，左侧膈肌裂孔处及其周围见白色纤维组织增生，与疝内容物粘连，膈肌未见新鲜出血坏死（图2）。余腹腔内肠管明显淤血、坏死，表面见大量灰黄色脓苔附着，肠腔内无积血，肠系膜无粘连，肠系膜淋巴结稍肿大。左肺体积被疝囊压缩约1/3。双肺表面光滑，呈暗红色，切面可见泡沫液体溢出。心脏发育未见异常，质量300g，表面光滑，左、右冠脉开口未见异常，未见粥样斑块，各瓣膜周径未见异常。余器官组织未见明显异常。

图2 部分肠管疝入胸腔，膈肌裂孔与周围组织粘连Fig.2 Part of the intestine enters the chest cavity，and the diaphragm hole adhesion to surrounding tissue

组织病理学检验：肠壁、阑尾、胃壁浆膜层大量中性粒细胞、单核细胞等炎症细胞浸润，散在无结构坏死物附着，部分肠壁及胃壁平滑肌波浪样改变（图3）。膈肌裂孔处可见大量纤维结缔组织增生，包裹疝入大网膜，膈肌裂孔及其周围未见出血性改变。

毒（药）物检验：未检出常见毒（药）物及其代谢产物。

图3 肠坏死（HE×40）Fig.3 Intestinal necrosis（HE×40）

1.3 法医病理学诊断

（1）左侧膈疝伴肠管疝入胸腔；（2）化脓性腹膜炎；（3）肠坏死。

1.4 鉴定意见

死者符合外伤后迟发性膈疝引起广泛性肠坏死、化脓性腹膜炎所致死亡。

2 讨论

膈疝是指腹腔或腹膜后位器官通过膈肌缺损进入胸腔[1]。膈肌损伤是膈疝形成的前提，先天性膈肌发育不全或缺如、医源性膈肌损伤以及外伤等因素是导致膈肌损伤的常见原因。膈肌损伤在临床上较为常见，在所有创伤患者中占0.4%[2]。临床上膈疝以左侧多见，可能原因是右侧膈下有肝封闭作用使得右侧膈疝不易形成[2]。按形成原因不同，膈疝可分为先天性膈疝和创伤性膈疝[1]。先天性膈疝通常在婴幼儿时期就有明显的症状，长期无症状或症状轻微且不易察觉的先天性膈疝非常少见；创伤性膈疝多见于胸下部或上腹部锐器伤、枪弹伤及强烈钝性暴力损伤后继发[1-2]。外伤引起的膈肌破裂一般在受伤当时或短期内腹腔器官便通过膈肌裂口疝入胸腔，形成膈疝[3]。大多在外伤发生后不久即出现明显症状和体征，常因合并胸腹腔器官损伤、出血而伴有休克等症状[4-5]。而外伤所致的迟发性膈疝发生率较低，由于症状不具有特异性而常被忽视，再加上膈肌损伤后难以自行修复，使得后期发生巨大膈疝、绞窄性肠梗阻、肠坏死的可能性增大[4，6]。

国内曾报道4例迟发性膈疝的法医临床学鉴定[7]，其中2例为左侧胸腹部锐器伤，1例为车祸伤及上腹部，1例为石块砸中左上腹部，损伤特点为伤后43d至8个月出现胸腹部不适、呼吸困难等症状，术中发现膈肌破裂，膈疝形成，膈肌裂口与周围组织粘连[7]。另有报道1例成人先天性膈疝致死的案例[8]，死者无外伤史，解剖发现左侧膈疝形成，合并左肺发育不良、心脏体积偏小等心肺发育不良的改变。

本例中，死者经尸体检验，检见左侧胸腔中肠管疝入，左肺被压缩约1/3，膈肌裂孔处纤维组织增生、与疝内容物紧密粘连，膈肌裂孔处及其周围未见坏死及出血，心、肺发育未见异常。组织病理学检验见膈肌裂孔处大量纤维结缔组织增生，包裹疝入大网膜，膈肌裂孔处未见新鲜坏死及出血改变，综合分析认为死者左侧膈疝符合迟发性膈疝特点。同时，据案情调查，死者胸腹部曾遭受钝性暴力打击，尸体解剖见膈肌裂孔在左后外侧，所处位置为膈肌薄弱部位，外伤后易发生破裂，暴力作用该部位可引起该处膈肌损伤。死者胸腹部外伤3月后出现腹部疼痛，就诊于某医院，胸部X线片显示左胸外侧稍高密度影，提示膈疝可能。据调查，外伤之前并未发现死者有先天性膈肌缺如、医源性或外伤性膈肌损伤及膈疝病史，亦无相应临床症状或体征。本次尸体检验检见裂孔处纤维结缔组织增生、纤维瘢痕形成，提示膈肌机械性损伤可能，综合分析判断左侧膈肌损伤系3个月前外伤引起。此外，尸体解剖发现左侧第2、3、4肋骨骨折及四肢擦挫伤等，结合死者生前病历资料，胸部损伤系抢救时心脏按压所形成，四肢多处擦挫伤以膝部为重，推测可能为突然倒地时与地面撞击摩擦形成。未检见死者胸腹腔器官新鲜损伤、出血，由此可排除存在近期外伤参与膈疝形成可能。

当钝性暴力突然作用于胸腹部可使胸腹腔内压急剧变化，导致膈肌损伤，但膈肌损伤程度较轻时，伤后短时间内可无明显症状，在长期胸腔负压及膈肌反复运动的过程中，腹腔器官逐渐从膈肌损伤处疝入胸腔形成迟发性膈疝，此时并不一定导致死亡，但当疝入器官较多，引起严重呼吸困难或由于膈肌裂孔较小而疝入肠管较多形成绞窄性疝时可发生肠梗阻、肠坏死，如未经及时有效治疗可导致死亡。本例死者毒（药）物检验未检出常见毒（药）物，排除中毒可能，其死亡原因符合外伤后迟发性膈疝伴绞窄性肠梗阻、肠坏死所致死亡。因而外伤与死亡之间有直接因果关系，是死亡发生的主要原因。

在法医学死亡案件鉴定中，对于迟发性膈疝的判断需十分谨慎，尤其是当外伤时隔较长时，判断膈疝形成原因更为困难。通过对本案例的分析，笔者认为外伤引起的迟发性膈疝鉴定需注意：（1）尸体解剖检见膈疝形成；（2）明确死者既往病史及外伤史，了解其受伤部位及程度；（3）尸体检验通常不伴有膈肌及胸腹腔器官的新鲜损伤、出血，胸腹腔内常无积血；（4）尸体检验及组织病理学检验可见膈肌裂孔周围纤维组织增生，常与周围组织粘连；（5）明确体表新鲜损伤与膈疝的关系；（6）注意鉴别迟发性膈疝与成人先天性膈疝。