疑似上肢高压电流损伤成伤机制推断2例

陈浩杰，王海民，宋新刚，宋国荣，朱维平

（1.上海电力医院烧伤整形科 上海电力医院司法鉴定所，上海 200050；2.上海枫林司法鉴定有限公司，上海 200233）

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情及病史摘要

男，51岁，因双上肢截肢提出赔偿，法院要求对其损伤是否为高压电流损伤进行成伤机制推断。原告诉其经过电线杆变压器时，突然感觉右手臂被击打倒地，不省人事。被告举证变压器（10 kV）架设符合安全技术标准，且变压器处于物理绞断状态，无输出线。现场调查时发现当时原告受伤处附近有低压电。

主诉：双上肢、右大腿软组织损伤、坏死3 h。专科检查：双上肢部分创面皮革样改变；右腋部焦黑，双手及右手腕关节屈曲畸形，双手发黑、冰冷。右大腿部分创面皮革样改变，局部可见4 cm×2 cm皮肤及软组织缺损，深达肌肉（图1）。伤后7 d行左上臂截肢术+右侧肩关节离断+右大腿清创、创伤负压引流术。手术发现，左上臂中段以远大部分皮肤及多数深层肌肉血供差，部分坏死，肌间血管栓塞，部分上肢肌肉水肿明显；左上肢肘关节以远组织干性坏疽。右上臂近段部分皮肤血供较差，肌肉部分坏死，右上臂中段以远干性坏疽。右大腿前侧皮肤部分坏死，股直肌部分溶解坏死。

图1 案例1伤者治疗前体表损伤情况Fig.1 Injury of body suface before treatment of case 1

1.1.2 法医临床学检验

伤后半年进行法医临床学检验。左上肢大部分缺如，左侧肩关节至残端18.0 cm，右上肢完全缺如，右胸侧壁见13.0cm×8.0cm色素脱失。

1.1.3 鉴定意见

伤者的临床表现符合被高压电电击致伤的特点。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

男，32岁，因电击死亡，家属提出赔偿，法院要求就是否为高压电电击伤所致进行成伤机制推断。原告诉死者在2层楼顶工作，抱着移动工作扶梯下楼，扶梯触及高压电线后该男死亡。被告举证高压电线为110kV，无烧灼痕迹，没有停电、跳电等电路运行异常的记录，架设符合安全技术标准。现场调查时发现死者工作现场有低压电操作工具，扶梯（前文所指）不知去向。

1.2.2 尸体检验

尸表检查：左颞顶部见15.0 cm×9.0 cm头皮下血肿，左额顶部见8.0 cm×5.0 cm头皮下血肿，右枕部见6.0cm×5.0cm的头皮下血肿。颅骨未见骨折，颅内未见明显出血及挫伤。左手掌大鱼际5.0cm×4.0cm范围皮肤质地较硬、色深，左手拇指指腹处2.0 cm×1.5 cm范围皮肤灰白色、质地硬。右手大、小鱼际8.0 cm×4.0cm范围皮肤质地较硬、色深，右手拇指指腹0.8cm×0.5 cm范围皮肤灰白色伴表皮缺损、质地硬，右上肢腕部、肘部、腋部未见伤口（图2）。右足小趾外侧1.5 cm×1.0 cm范围皮肤灰白变色、质地硬，右足底外侧4.0cm×2.0cm范围皮肤灰白区、质地硬。

组织病理学检验：皮肤表面角化过度，局灶可见灰黑色烧灼碳化颗粒，表面鳞状上皮细胞及局部真皮内皮肤附件细胞不同程度核伸长，极性明显，呈平行排列，部分呈流水样结构，真皮胶原纤维透明变性，符合电流作用所致电流斑改变，以右手及右足皮肤变化较明显。

图2 右上肢尸表检查Fig.2 Cadaver surface examination of right upper limb

1.2.3 鉴定意见

死者因高压电触电致死的依据不足。

2 讨 论

高压电气设备蕴含巨大的能量，发生事故时，会迸发出数千度的火光，爆发出巨大的响声，并对周围物体造成损害[1]。高压电损伤是一种电弧闪光加电流所致的复合伤，电流的“入口”处和“出口”处所致的电烧伤，实际上与高温造成的热烧伤在某些方面有相似之处，在“入口”和“出口”中心处的皮肤常被烧焦呈炭化状，甚至皮肤被击穿裂开，露出坏死的深部组织。周边层坏死皮肤呈脱水干燥状态，其外层周边可能伴有深Ⅱ°的皮肤烧伤。高压电烧伤在“入口”和“出口”不仅造成皮肤坏死，还可造成深部组织，如肌肉、肌腱、血管和神经的坏死，呈口小底大的立体形坛子状的特征。

一般来说，上肢的电损伤最为多见。当上肢被高压电损伤时，由于电流对肌肉的作用，人体肌肉强烈收缩，而屈肌群的收缩力大于伸肌群，因此上肢多呈屈曲位，表现为握拳、屈腕、屈肘及上臂内收。电流在人体的经过途径主要是沿直线最短距离通过，当上肢呈屈曲位时，电流穿出远心端皮肤并再次进入近心端皮肤，发生2次放电，因此在腕部屈侧、肘部屈侧和腋部也多发生电损伤，并波及相应的肌肉、肌腱甚至血管神经等组织。所以上肢的高压电损伤呈现“多发性”“跳跃性”“节段性”分布的特点[2]。严重的上肢高压电烧伤可使前臂，甚至整个肢体炭化坏死，不得不截肢。有的高压电损伤病例在节段性损伤之间尚有完好皮肤存留，但皮下深部组织损伤连成一体，此时肢体表现为严重的电流性肿胀。进行手术或者解剖时，可见损伤的肌肉，呈现程度不等、表现不一的坏死，有的呈苍白的熟肉样，有的色暗，有的虽有出血但无收缩。在临床手术过程中，如果强求扩创彻底，几乎所有肌肉组织及一些重要的血管、神经、骨关节组织都要去除，如果扩创不彻底，遗留损伤的组织，难免发生严重感染，因而修复十分困难，往往也以截肢告终[3]。

案例1中被鉴定人的双上肢、右大腿的损伤分别为高压电的“入口”和“出口”，同时双手及右手腕关节屈曲畸形，右腋、肘、腕表现为“跳跃性”和“节段性”损伤，手术时见部分肌肉水肿明显，且多数深层肌肉坏死及血管栓塞，双前臂、双肘血供差并坏死，最终被鉴定人的双上肢被截肢。因此，该被鉴定人的损伤形态和手术治疗结果符合高压电损伤的特点。而案例2中被鉴定人的手部损伤虽然符合电流斑的特点，但其腕、肘、腋部均未见高压电损伤的特点[4]，说明该电流斑系低压电所致。

笔者认为，在涉及高压电损伤的鉴定过程中需要注意以下几个方面：（1）对事发现场进行严密的现场调查，特别是事发现场既有高压电又有低压电时，更需仔细鉴别；（2）注意详细了解有无闪光和声响，跳电、停电的运行记录；（3）所用工具有无电流烧灼的痕迹；（4）注意损伤形态的观察，是否呈现“多发性”“跳跃性”“节段性”分布的特点；（5）电损伤的“入口”和“出口”有无特征性损伤改变（立体形坛子状）。