前路手术治疗颈椎布氏杆菌脊柱炎1 例报告

巴得热力·特尔巴图，袁治国，白登彦，张海军，秦进，李庆钊，徐兆晨

（1.西北民族大学医学院,甘肃 兰州2.甘肃省第二人民医院 骨科,甘肃 兰州）

0 引言

布氏杆菌病（brucellosis），又称波状热及弛张热等，是由布鲁菌引起的动物源性质传染病，临床特征有长期发热、肌肉疼痛、乏力、关节疼痛、多汗、肝脾及淋巴结肿大等，我国主要发病区域为西北、东北、青藏高原及内蒙古等牧区。其中布氏杆菌性脊柱炎是由布鲁菌侵袭椎体、椎间盘所致，该病发病率较低，国内外极少报道，其临床表现和影像学特征与脊柱结核十分相像，以下将笔者所在医院收住的一例颈椎布氏杆菌病脊柱炎误诊及治疗经过作一报道。

1 病例资料与诊治经过

1.1 资料来源

患者男，37 岁，汉族，主因“无明显诱因出现颈部疼痛半月”就诊于当地医院，当地初步诊断为颈椎结核，给予针灸、抗结核药物（具体方案及剂量不详）等对症治疗后症状无改善，住院一周后患者转诊至我院。患者自诉入院前两周持续发热、乏力、多汗、肌肉酸痛，入院后查腋温最高38.8℃，予解热镇痛药及物理降温，体温可降至37.8℃。详询病史得知既往有牛羊等牲畜密切接触史。查体：颈椎生理曲度存在，未见明显后凸及侧弯畸形，局部皮肤及皮温未见异常，颈椎活动轻度受限。以C3-C6 棘突为中心压痛、叩击痛阳性，压头试验及臂丛牵拉试验阴性。双上肢皮肤感觉功能减退，左拇指麻木感明显。上述症状休息后不缓解。双上肢各关节主被动活动存在，主要肌肉肌力Ⅲ级，肌张力正常。双侧生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 实验室检查及相关辅助检查

实验室检查：查血白细胞8.2×109/L，红细胞计数5.5×1012/L，淋巴细胞百分比29.8，中性细胞百分比61.2，血小板计数193×109/L，血红蛋白135g/L，红细胞沉降率52mm/h，超敏C 反应蛋白71.3mg/L，谷氨酰转酞酶214.4U/L，降钙素原0.095ng/mL，结核抗酸杆菌阴性，布氏杆菌凝集试验1:400（阳性），虎红平板凝集试验阳性。颈椎X 线片示：颈椎序列规整，生理曲度尚可，颈3-6 椎体边缘骨质增生，椎体骨质结构完整，颈2-3、3-4、4-5 椎间隙变窄，椎体小关节面光整，周围软组织未见异常，考虑颈椎退行性改变。颈椎CT示：考虑C3、4 椎体、椎间盘结核病变。颈椎骨质增生，C2-3、C3-4 椎间盘突出。全身骨扫描（静脉注射99mTc-MDP 3 小时后行全身骨显像前位、后位）示：全身诸骨显影，C4 椎体见点状放射性轻度浓聚，其余骨组织放射性呈左右对称分布未见明显异常浓聚灶及缺损区，双肾显影，形态未见异常。颈椎MRI 示：颈3、4 椎体内可见片状稍长T1 稍长T2 信号影，T2压脂上呈高信号，颈3-4 椎间隙变窄，颈3、4 椎体前后缘均可见条状稍短T1 长T2 信号影，向后压迫硬膜囊，邻近脊髓受压；颈2-3、颈4-5 椎间盘信号于T2 上减低。颈后部3-5 水平面软组织内可见片状T2 异常信号影。颈3、4 椎体病变并椎体前后缘异常信号，考虑颈椎结核并周围脓肿形成。

1.3 治疗经过

根据检查结果，我科诊断为颈椎布氏杆菌病脊柱炎，诊断明确后，完善相关检查及检验经过科室谈论后显示具有明确手术指征，于入院后一周在全身麻醉下行颈椎前路椎管减压术、病灶清除术、椎间融合术。术中所见：C3-4 椎间隙破坏，椎体后缘有脓性分泌物，用刮勺彻底刮除C3-4 椎间隙破坏组织并使用大量生理盐水反复冲洗。术中于C3-4 椎间隙植入融合器，C3、4 椎前使用合适长度的颈前路钛板固定稳定。电凝、明胶海绵仔细止血后放置引流予以缝合。术中经过透视见: 颈椎曲度的序列恢复，内固定物位置较好且稳定。

术后第二日复查X 线片见颈椎术后内固定装置位置较好且无松动。术后病理示:镜下所见大部为变性的纤维软骨，其间可见不规则片状肉芽肿组织符合慢性肉芽肿炎病理改变，未见明显干酪样坏死，偶见多核巨细胞，未见明确异形细胞。多灶性微脓肿形成。

术后应用布氏杆菌病推荐治疗方案，予利福平每日600 mg、多西环素每日200 mg 晨起顿服。术后用药1 周后患者上肢麻木不适感明显缓解，每日体温恢复正常，治疗2 周后患者不适症状消失，药物及手术治疗效果较好。

图1

2 讨论

布氏杆菌病又称波状热，是布鲁菌引起的自然疫源性疾病，临床上以长期发热、多汗、乏力、肌肉和关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大为特点。人布氏杆菌病全年均可发病，以春、夏两季发病较常见，世界各地均有发病，农牧生产地区常见，在我国如内蒙古、新疆、青海、宁夏、西藏、甘肃等地发病率较高，我国其余省份也偶有该病散发现象。1989年之前该病多以大规模流行形式出现，如今逐渐转为散发的趋势。近年，我国的布氏杆菌病发病率却有明显回升的趋势，本病在国内的发生率逐年升高，且全球每年有约50 多万人感染布氏杆菌病[1]。布氏杆菌病可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播[2]。高危暴露行业为：兽医、牧民、农民、屠宰场工作人员等。以往该病多发于牧区，近年来发现该病在非牧区也有较高的发病率。

布氏杆菌性脊柱炎是慢性布病损害骨关节系统的主要表现之一，文献报道在布病中发生率为2%-53%[3]。诊断主要标准为疑似病例检测出现免疫学检查虎红平板试验阳性及相关临床表现和影像学特征。但应注意主要和结核性脊柱炎相鉴别，两者的共同特点是都有椎体破坏和椎间隙狭窄，在病变早期都可形成椎旁脓肿。有报道[4]认为布氏杆菌性脊柱炎治疗中易出现误诊误治，故在关注疾病本身的临床特点时还应该与颈椎病、骨关节炎、滑膜炎、强直性脊柱炎等相鉴别，减少误诊率。颈椎布氏杆菌脊柱炎早期保守治疗以多卧床休息少活动、佩戴颈托局部制动及对症和支持治疗为原则，但是早期对该疾病的诊断较为困难。

治疗上目前国内外公认药物治疗是治疗和防治布氏杆菌病复发的最主要和最可靠的方法，同时应遵循“长期、足量、联合、多途径给药”的原则。Ulu-Kilic A 等[5]对293 例布氏菌病脊柱炎患者的治疗方案进行数据统计分析发现选择多西环素、利福平及选择性联合氨基糖苷类治疗效果好、治疗时间明显缩短。因抗菌药物治疗可取得良好治疗效果，手术治疗一般需在药物治疗基础上进行，手术指征与疗效目前仍存争议。少数患者可能需要手术干预，具体的手术适应证各报道不完全相同，有学者[6]认为：对于脊柱失稳，存在脊髓神经症状及椎旁脓肿者可进行手术治疗,手术目的主要是清除局部病灶，对受侵脊髓、神经根减压，建立脊柱结构稳定性。

本例患者发病早期被误诊为颈椎结核，进一步实验室检查鉴别诊断后才被确诊并治疗，术后常规服用布氏杆菌病推荐方案药物治疗，电话随访半年以上,患者颈肩部疼痛消失，双上肢无麻木，多汗、乏力等症状消失。虽然颈椎布氏杆菌脊柱炎在临床上不常见，但是我们在日常工作只要加深对该疾病的认识，通过仔细了解患者的职业、牧区生活史以及与该病有关病史,结合影像学检查、实验室检查(特异性的免疫学试验),便可有效提高确诊率，针对性使用药物对症治疗，有必要时及时手术干预，以此达到良好的治疗效果。