重症单元危重型新型冠状病毒肺炎患者死亡病例临床特征及原因分析

胡哲夫，周晨亮，王鑫，严娟娟，徐平英，魏捷

2019年11月，一种新型冠状病毒引起的肺炎于世界范围内开始暴发，随后科学家从患者身上分离出一种冠状病毒，对该序列的分析显示该病毒与既往被命名的6类人类冠状病毒完全不同(HCoV-OC43,-229E,-NL63,-HKU1,SARS-CoV,MERS-CoV)，被视为一种全新的2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)[1]。SARS-CoV-2具有很强的传染性，患者主要表现为发热、肌肉酸痛、寒战、咳嗽、疲劳、鼻塞、胸闷和胃肠道症状[1-3]。WHO目前认为这是一种罕见的的烈性传染病，其主要宿主为蝙蝠，发病机制复杂，病情来势凶猛，病死率高，且各国地区报道的病死率不等。为了更好地预防和诊治新型冠状病毒肺炎并降低病死率，现将武汉大学人民医院东院中心ICU收集的5例死亡病例进行分析探讨，以加深对此病的认识，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2020年1月13日—3月31日武汉大学人民医院东院重症医学科(重症单元)收治的COVID-19患者25例，均按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》诊断标准确诊为COVID-19病例。经治疗后死亡5例，其中，男3例，女2例，男女之比3∶2，年龄39～83(62.4±16.9)岁，其中>60岁3例，<60岁2例；职业分布，教师、自由职业、农民各1例，退休工人2例；发病至入院时间4～14(8.2±3.6)d；入院到确诊时间1～5(2.8±1.1)d。

1.2 流行病学资料 5例COVID-19死亡病例中，4例有明确的COVID-19密切接触史，有家庭聚集发病及传染给他人的证据。从接触COVID-19患者至出现首次发热症状间隔4～14 d，平均8.2 d。

1. 3 基础病 本组病例中，3例患者既往患有高血压病及2型糖尿病，其中1例患者因心脏停搏于2015年行永久性双腔起搏器植入术并患有脑基底动脉瘤病史；其余2例患者既往无特殊病史。

1.4 临床特征 5例首发症状均有发热(100%),最高体温38.5～40.2 (39.48±0.60)℃；畏寒1例；均伴有咳嗽，其中干咳4例，咯黄脓痰1例，咯白痰1例。伴有肌肉酸痛1例，头痛1例；胸闷伴憋气4例，呼吸困难4例；入院时，呼吸频率18～50 (30.20±11.63)次/min，心率89～115(101.80±8.98)次/min。5例肺部均有湿性啰音。

1.5 实验室检查 入科后查血常规，WBC(4.75～10)×109/L，平均(8.11±2.85)×109/L；淋巴细胞比例2.3%～19.6%，平均(7.90±6.19)%；中性粒细胞比例68.6%～92.6%，平均(85.90±8.98)%；血小板计数(119～221)×109/L，平均(174.4±35.63)×109/L。

1.6 影像学检查 5例患者入院后，胸部CT平扫检查均有异常发现。双肺多发浸润性病变4例，其中2例处于疾病进展期；单侧多发肺部斑片状阴影者1例，左侧多灶病变1例，右侧多灶病变1例；双颈部—胸壁软组织区积气1例，出现双侧胸腔积液1例，双侧胸膜增厚1例；未见有纵隔气肿患者。

1.7 治疗情况 (1) 抗生素：5例患者均使用了以覆盖社区获得性肺炎常见病原菌的抗生素联用方案，包括β-内酰胺类及喹诺酮类药物。(2) 抗病毒药物：患者均按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》给予阿比多尔口服0.2 g，3次/d。(3) 糖皮质激素：患者入院后经病情评估均接受了甲强龙治疗(每天40 mg)。(4) 营养支持：患者均采取了营养支持及维持水电解质平衡的综合性治疗措施。 (5) 免疫调理：患者均输注了人血丙种球蛋白进行免疫功能调理。(6) 氧疗：本组患者4例入院后因氧合指数难以维持直接行气管插管有创呼吸机辅助呼吸，其中有3例PaO2上升较显著，低氧血症得到纠正，其中1例患者烦躁，存在人机对抗，氧疗效果欠佳。1例患者入科后坚决拒绝使用呼吸机，使用鼻导管吸氧及高流量湿化后因氧合指数进行性下降改为无创面罩，SpO2持续在89～95 mmHg之间，1 d后SpO2低于90%故给予气管插管有创呼吸机支持。其中1例患者因病情进展，于治疗期间继发肾功能衰竭、心肌损伤、肝功能异常及凝血功能异常，经评估病情后使用ECMO，但未能挽救患者的生命。

1.8 转归 ICU目前累计死亡5例，占全科COVID-19的20.0%(5/25)，在此期间全科已经有2例患者转归出院，仍有9例患者在院治疗。发病至死亡时间平均(21.80±4.78)d。5例最终均死于呼吸循环衰竭，其中1例于死亡前1 d已出现双侧瞳孔散大，光反射消失，对所有刺激无反应，1例患者在使用ECMO后曾短暂出现右上半身皮肤颜色青紫，考虑南北综合征。

2 讨 论

新型冠状病毒肺炎是一种传播力较强、社会危害较大的传染性疾病[1-3]，目前已有研究表明，该病毒除侵犯呼吸系统外，还可能对全身多个脏器及系统包括神经系统、生殖系统、消化系统等造成伤害[4]。蝙蝠、穿山甲可能为其主要宿主，但有太多未知的野生动物均有可能是其潜在中间宿主。从目前形势来看，该病毒仍处在调查研究中。近期我科收治的患者大多为老年人，考虑到随着年龄的增长，免疫功能和呼吸道防御屏障功能减退，对于外界的抵抗力弱化，当病毒侵犯机体时，若合并感染更易发生呼吸道疾病，甚至发生多脏器功能衰竭的情况，表现出较高的病死率。

对于COVID-19患者，早期氧疗并正确使用呼吸机是治疗的关键之一。由于SARS-CoV-2可广泛破坏肺泡上皮细胞，大多数患者临床表现为发热、乏力、进行性呼吸困难及顽固性低氧血症，入院后常出现氧合指数难以维持，因此早期氧疗十分关键。从鼻导管吸氧过渡到高流量湿化、无创通气及气管插管有创通气，应遵循相关原则和指南，以尽可能提高患者的氧合指数。个别患者因表现烦躁，不能与呼吸机良好配合，存在人机对抗因而未能达到氧疗目的，此时适度的镇痛镇静疗法不可忽视，例如盐酸右美托咪定(艾贝宁)、得普利麻及咪唑仑达(力月西)的使用可有效降低患者躁动评分，使呼吸频率保持适度范围，从而有效改善氧合。部分患者长期卧床合并免疫功能下降、营养不良、贫血、低蛋白血症等情况导致呼吸肌萎缩，对患者呼吸功能构成严重影响。在使用呼吸机过程中，根据病情动态变化适时调整呼吸机相关参数是一个必不可少的环节，包括氧浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP)、压力支持力度(PS)及相关模式的切换等。故正确的使用氧疗，根据患者的实际情况准确地给予呼吸支持达到最大的小潮气量肺保护策略是重要的治疗手段。

由于COVID-19属于一种进展性疾病，患者一但发展为重症肺炎，炎性因子在体内扩散，患者往往会继发感染性休克、酸中毒、低氧血症、二氧化碳潴留及液体失衡，从而进一步加重其他系统损害。当患者存在休克症状，可恰当地使用血管活性药物维持循环。

在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第五版)》中提到α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦加利巴韦林是推荐方案，而阿比多尔则是第六版指南推荐的经典药物[5]。除了常规的抗病毒治疗外，免疫调理、营养支持及激素的使用也是一个重要环节。本组5例死亡患者入院时均存在发热症状，在使用甲强龙治疗后体温均逐渐恢复正常，但糖皮质激素的使用仍存在争议[6]，因其存在免疫抑制效果可能存在加剧肺炎的情况，因此对于COVID-19如何适当的使用激素，包括最佳剂量及使用时间仍需进一步的大样本研究。

ECMO又称人工心肺，因强大的心肺替代功能广泛应用于临床，主要适用于呼吸循环衰竭患者[7]。随着体外循环技术的发展，其适应证越来越广泛且精细化，但任何手段都是一把双刃剑，ECMO带来呼吸循环支持的同时同样存在不可忽视的并发症，例如下肢缺血坏死、血液凝固、感染、大出血等。在ECMO运转过程中，由于管路的肝素化，需密切监测APTT、PT、INR等指标，观察下肢循环及全身情况，且管路的维护及护理要密切配合。上述病例中有1例患者在后期因发展为肺实变导致氧合难以维持，经病情讨论后认为符合ECMO的适应证遂采取上机治疗，但病情较严重，呼吸及循环功能难以维持，最终死亡避免。

综上所述，COVID-19是一个全新的疾病，其危害之大难以评估，与2003年的SARS相比，该病毒传播力更强，存在较严重的人群聚集性。患者常常表现为急性肺损伤进而发展成顽固性低氧血症及ARDS，最后发展为呼吸衰竭。此外，该病毒还可侵犯除呼吸系统以外的脏器和系统。在常规抗病毒、营养支持、维持水电解质平衡、合理使用激素的综合治疗前提下，实施积极有效的小潮气量肺保护通气策略、免疫调理、治疗阶段的细心护理同样不可或缺。然而该病毒潜伏期较长，肺部病变吸收较慢，患者住院周期较长，需要进一步观察随访，人们对该疾病的认识有待于进一步深入及提高。