宫颈病变治疗方式对生殖道微生态的影响

柴诗琦 温亚娜 张国勇 李维丽

子宫颈癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率居我国女性生殖道恶性肿瘤之首，据估计2018年全球大约有56 984名女性罹患宫颈癌，并有311 365名因宫颈癌死亡，严重威胁女性健康［1］。当前已证实，HPV尤其是高危型HPV持续感染是诱发CIN 及子宫颈癌的首要因素［2］。然而导致HPV 持续性感染并引发癌变的机制尚未明确。当前研究结果虽有矛盾，但大部分研究表明与生殖道微生态失衡有关，可能因异常阴道微生态组成可升高阴道pH 值、黏蛋白降解酶大量产生以致宫颈表层黏液屏障被破坏、HPV 感染机会增加且清除延迟、引发异常固有免疫反应并造成组织损伤、导致E1 和E2基因缺失、增加致瘤基因E6 和E7 表达、抑制细胞正常凋亡并使细胞过度增生等［3-7］。目前手术、放疗或放化疗仍为子宫颈癌治疗的主要手段，手术为CIN 治疗的主要手段；而物理治疗如光动力疗法目前也越来越为大众所接受；阴道菌群移植也正在试验性治疗阶段。而不同治疗方法对HPV的清除能力及生殖道微生态的影响可能直接关乎患者肿瘤清除、复发及后续生殖道感染的发生发展，影响患者的生存时间及生活质量。现就关于CIN 及子宫颈癌不同治疗方法对生殖道微生态的影响做如下综述。

一、手术切除对生殖道微生态的影响

当前治疗CIN 的方法主要有以下几种，包括宫颈锥形切除术（冷刀）、宫颈环形电切术（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）、冷冻疗法、激光疗法。LEEP 术手术操作简单、易止血并兼具诊断与治疗双重作用，为目前全球范围内CINⅡ～Ⅲ的患者常用治疗手段。当前已有多项报道称［8-10］LEEP可有效清除HPV感染。其中朱巧慧等研究结果显示CINⅡ～Ⅲ患者LEEP 术后HPV 感染率由68.07% （113/166） 下降至9.64% （16/166），但对于链球菌、大肠杆菌、沙眼衣原体则不具有显著治疗效果［11］。而康玲等［12］研究认为高级别宫颈鳞状上皮内瘤变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）患者经锥切手术去除病变后，不仅高危型HPV含量显著减少甚至消失，其阴道菌群也出现了从以惰性乳酸杆菌、加德纳菌属、普氏菌属、奇异菌属等为优势菌属向以卷曲乳酸杆菌、脲原体、普氏菌属、肠球菌属等常见阴道菌属为优势菌属转变的趋势，但此项研究样本量较小，仅为20 例，结果可靠性有待扩大样本量进一步证实。王鹏程等将107 例宫颈锥切术后的高级别上皮内瘤变患者根据1 年后HPV 是否转阴分为HPV 转阴组和HPV持续感染组，发现HPV转阴组阴道正常菌群构成比（72.73%） 虽显著高于HPV 持续感染组（57.9%），但均低于同期门诊健康对照组，同时在菌群正常密集度及正常多样性构成比（++/+++）指标上HPV 转阴组也显著大于HPV 持续感染组［13］。张宏伟等［14］的一项包含26 名CINⅡ～Ⅲ患者的前瞻性研究也证实在行LEEP 环切术3 个月后，阴道菌群数量明显下降，多样性也下降但未有统计学差异，阴道菌群从缺乏优势菌属向以卷曲乳酸杆菌为优势菌属过渡且纤毛菌属及梭状杆菌均下降，进一步发现绝经前后女性存在的阴道菌群差异未在LEEP 术后显现。而另一项来自挪威的对89 例CIN（81 例CINⅢ）患者进行的前瞻性研究也发现，在行LEEP 术后6 个月、12 个月患者非乳酸杆菌种数较术前减少，而乳酸杆菌较术前似有增加趋势，但尚未达到统计学差异，同时未见到环切深度与HPV清除率及宫颈菌群具有相关性［15］。这些研究结果均表明LEEP 术在有效清除HPV 感染率的基础上有改善阴道微生态的可能。相反，冷刀锥切术则似乎使阴道pH 值升高，对阴道菌群的具体影响尚未可知［16］，而阴道pH 升高本身即为阴道菌群失调的诊断依据之一，这提示冷刀锥切术可能为阴道菌群失调的危险因素。

对于宫颈癌，梁旭东等［17］的研究对比了宫颈癌根治术（广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结切除术）手术前后菌群密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH 值的差异，发现术后阴道微环境失调率略高于术前，但差异无统计学意义。一方面考虑可能与检查方式仅为油镜下检验，而非采用高通量测序技术有关；另一方面，研究中患者年龄基本都处于围绝经期，手术同时切除了双侧附件，不排除存在围绝经期及双侧附件切除术对阴道微环境的影响。而田小英和宋世静等［18-19］的研究结果均表明宫颈癌术后患者微生态失调率可高达65%以上，而同期绝经体检妇女微生态失调率仅为30%左右，且宋世静等［19］的研究进一步表明微生态失调与全子宫切除手术范围、卵巢是否保留等无关，研究者认为阴道微生态的改变可能与术前阴道用药改变阴道菌群分布、手术切除生殖器官导致正常生理解剖结构破坏、手术的应激反应影响机体内分泌调节及术后抗生素的应用对机体免疫产生影响等因素有关。宫颈癌患者术后阴道微生态失调率之高较CIN 患者更需引起重视。

二、物理治疗对生殖道微生态的影响

冷冻治疗通常针对CINⅡ患者，而绝大多数CINⅠ病变可自行消退，但若患者定期随访困难，也可以使用冷冻疗法进行治疗。Elfgren K 等比较了冷冻治疗与LEEP 术对HPV 清除的影响，发现冷冻治疗组患者CIN 级别虽较低且年龄较小，但HPV 清除缓慢，在随访3 个月后仍有48%（15/31）患者HPV呈阳性，而行环切术者阳性率仅为21%（6/28），这可能与选择单次冻融而不是双次冻融有关［20］。另一项包含122 名尼加拉瓜女性的研究也证实冷冻治疗对同型HPV清除较慢，在术后6周、6个月、1年和2 年，冷冻治疗组HPV 残留率为43.9%、37.6%、29.9%、17.7%，而LEEP 组则仅为24.9%、20.3%、15.3%、8.4%［10］。而在另外一项关于HPV 在低级别宫颈鳞状上皮内瘤变患者中自然消退进程的研究表明，2 年 内HPV 自 然 清 除 率 高 达91% （95%CI：90～92），这可能表明冷冻治疗虽然可以明显提高短期HPV 的清除率，但对远期HPV 清除无显著效益［21］。故针对低级别宫颈鳞状上皮内瘤变患者是否需要采用冷冻治疗进行干预仍有待商榷。当前国内外尚未有针对冷冻治疗对生殖道微生态影响的报道，但仅有的几篇有关于在成年女性中冷冻治疗副反应研究显示，术后出现阴道分泌物异味的患者比例在1.0%～1.6%之间，数量较少，安全可行［22-23］。但有一篇META 分析针对冷冻治疗与LEEP 术比较后认为，冷冻治疗增加了患者术后感染的风险（RR=1.17，95%CI：1.08～1.28，P＜0.001）［24］。而针对青春期女性而言，术后感染的风险将明显增加，该研究者认为在此类患者中应预防性使用抗生素［25］。这可能提示冷冻治疗对生殖道菌群的稳态仍有潜在影响，且与患者年龄及生殖道是否发育完善有关。

激光疗法也可有效清除CIN 患者HPV，在对82 例因CIN 行激光治疗的患者进行长达3 年随访后发现，仅有3 例患者HPV 阳性，且均呈现一种新的类型，考虑术后再感染可能性大［26］。但激光治疗对生殖道菌群的影响尚未可知。

近些年，光动力疗法（photodynamic therapy，PDT）在CIN 病变中的应用越来越引起重视，PDT不会造成子宫颈基质破坏进而引起子宫颈结构不全。同时，有研究证实CINⅡ患者PDT 与宫颈锥切术后随访一年，HPV 清除率及复发率未见差异［27］。当前尚未有关于PDT 对生殖道菌群影响的研究，但Hillemanns P 等［28］发现部分患者行PDT 治疗过程中及治疗后出现有下体疼痛及白带异常等表现，这提示可能存在PDT 治疗相关的阴道菌群失调甚至细菌性阴道炎。但5-氨基酮戊酸光动力疗法组术后3 个月发生溃疡、感染、浅表瘢痕和明显疼痛的病例明显低于微波治疗、激光治疗及冷冻治疗［29］。这提示光动力疗法对阴道微生态影响可能更少，但其所致菌群失调率是否低于LEEP 术有待临床进一步观察，若其并发症低于LEEP 术，未来将有可能成为CINⅡ的主要治疗方案之一。

三、化学治疗及放射治疗对阴道微生态的影响

田小英等［18］研究显示宫颈癌术后化疗（方案未知）与否对阴道微生态的影响不大，但发现伴随术后复查时间的延长，阴道微生态失调率渐高。而梁旭东等［17］对53例宫颈癌术后辅助性化疗（化疗方案以铂类为基础）的患者进行分析，发现与未行化疗者相比，在第4 次化疗后开始出现阴道优势菌、阴道pH 值、菌群密集度、菌群多样性、产生H2O2能力、微生态失调的显著差异，阴道微环境失调率随着化疗次数的增多而升高，认为这主要是由于化疗药物对阴道正常菌群的杀伤作用及对机体自身防御机制抑制所致。

放射治疗是宫颈癌治疗的普遍手段，在术后高危病理因素病例和晚期、复发患者的治疗中必不可缺。张彩霞等［30］研究发现放疗后次日阴道内的pH值由4.81上升到6.84，乳酸杆菌检出率由76.98%下降到45.24%，而厌氧菌则有增加的趋势，其中革兰阴性菌增加更为显著。但不同的研究结果并不一致。Mubangizi L 等［31］对53 例ⅡB～ⅣA 子宫颈癌接受放射治疗的患者进行研究，发现在放疗后4 周呈现正常阴道菌群的患者明显增加。YC Choo［32］则表示放疗同时抑制了阴道厌氧菌和需氧菌的生长。研究结果不一致的原因可能包括患者宫颈癌期别不同，放射治疗方式不同，采样时间的差异以及放射治疗技术本身的发展。当前放射靶点渐趋精准，放射剂量逐步减小，由此减少对健康宫颈组织的损伤，这可能会减少对生殖道菌群的影响并由此减少阴道粘连。一项针对晚期宫颈癌患者术后阴道粘连与阴道微生态关系的研究表明，发生阴道粘连的患者中，阴道微生态失调的患者占80.00%，显著高于未发生阴道粘连组［33］。这提示关注患者放疗后阴道微生态变化可能会起到预防阴道粘连的作用。

柳林康等［34］对接受同步放化疗的ⅡB～ⅢB 期宫颈癌的研究发现，在8～10 周常规剂量放射治疗及同步4～6 疗程的TP 方案化疗后3 个月，微生态失衡的百分比较同期绝经体检妇女高，而阴道pH值≤4.5 百分比较后者低；且随放化疗后时间延长，阴道微生态失调的概率也逐渐升高。商若天等［35］对宫颈癌患者阴道分泌物清洁度及病原体进行检查，结果显示接受同步放化疗的宫颈癌患者阴道清洁度异常及阴道病原体感染率均明显高于手术组及手术联合放疗组。分析原因可能为放疗导致阴道弹性减低、狭窄、阴道黏膜变薄等物理损伤，叠加了化疗对全身免疫防御系统的生物性破坏。

四、阴道菌群移植对阴道微生态的影响

重建阴道微生态平衡状态尤其是乳酸杆菌为主的阴道菌群被认为可能对宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌的治疗有帮助。乳酸杆菌当前已被证实可以降低阴道PH 值、破坏病原体生物被膜［36］、增强机体的抗菌能力［37］、改善上皮保护屏障作用、调节机体免疫力、巩固抗生素的效用［38］、减轻疾病的症状及体征，保持正常阴道菌群。在体外细胞学实验中，HeLa 宫颈癌细胞株加入与卷曲乳酸杆菌及格式乳酸杆菌共培养后，出现增殖抑制且有大量细胞死亡［39］。之后在一项随机、多中心对照实验中，Palma E 等［40］将117 例HPV 感染或宫颈细胞学异常并伴有阴道炎或细菌性阴道病的患者分为2 组，分别予以3 个月（甲组）和6 个月（乙组）的乳杆菌制剂（L. rhamnosus）阴道内用药，进行14 个月的随访，发现乙组HPV清除率及宫颈细胞学异常消除率更高，是甲组的2 倍以上。Verhoeven V 等［41］进行的一项前瞻性临床研究，共纳入54 例HPV 阳性、细胞学为低级别上皮内瘤变的女性，试验组患者每日口服益生菌饮品，对照组不接受益生菌治疗，6 个月后再次检测HPV 和宫颈涂片结果显示服用益生菌的患者HPV清除率稍高于对照组，宫颈细胞学异常清除率显著高于对照组，同样提示益生菌微生态制剂具有逆转宫颈癌前病变的潜力。不同于手术、化疗、放疗可能增加阴道菌群失衡的风险，研究提示HPV 阳性的女性在使用阴道乳酸杆菌制剂（L.rhamnosus GR-1 and L.reuteri RC-14）降低了细菌性阴道炎的发生率［42］，体外试验未见到对人体脐静脉内皮细胞产生明显毒副作用。尽管因大部分CINⅠ病变可自行消退而不予治疗，但以上研究结果提示在未来治疗HPV感染及肿瘤中，可考虑使用阴道菌群调节剂，包括口服及局部使用的乳酸杆菌制剂来提高HPV清除率、逆转肿瘤进程，同时减少细菌性阴道炎的发生。

五、讨论

宫颈癌的发生越趋年轻态势，如何延长患者生存时间、提高生活质量、减少肿瘤复发等问题逐渐引起人们重视。维持生殖道菌群平衡就是其中非常重要的一环，大量研究表明生殖道微生态失衡可促进HPV 持续性感染并引发癌变，为CIN 进展的独立危险因素，而部分研究表明宫颈病变治疗的预后和HPV 清除率与阴道微生态存在一定的相关性，正常菌群可促进HPV清除、逆转肿瘤进程、减少并发症的发生。本文对当前已发表的关于CIN 及宫颈癌不同治疗方法对生殖道微生态的影响的相关论文做一系统性综述，发现当前研究结果常着重关注不同治疗方法对HPV清除的影响，而只有少量文献关注到其对整体生殖道菌群的影响，且研究结果多有不一致。这可能与此类研究包含样本数量偏少，采样位置不同，随访时间也较短，检测方式也较原始，较少采用高通量测序等检测方法，未关注到月经周期对结果的影响等因素有关。这提示在未来的研究中需要更多来自真实世界的大样本数据。临床上选择CIN 及宫颈癌的不同疗法时，应注意减少生殖道微生态失衡的发生，酌情使用阴道菌群调节剂，这对宫颈癌的治疗及预后有着重要意义。