阴道镜下宫颈管搔刮术在宫颈病变诊断中的临床价值

郎琳，贾英

(重庆医科大学附属第一医院，重庆)

0 引言

宫颈癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌。且近年来国内外均报道宫颈癌有逐步年轻化趋势，严重威胁女性健康[1,2]。随着我国宫颈癌筛查的逐步规范及普及，得以早期发现和治疗宫颈癌及癌前病变，其发病率及死亡率明显下降[3]。目前我国推荐使用宫颈细胞学检查和( 或) 人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检测、阴道镜检查及组织病理学检查组成的三阶梯诊疗程序。在临床工作中，宫颈液基薄层细胞学检测(thinprep cytologic test，TCT) 及HPV 筛查结果异常者应及时行阴道镜检查，必要时行宫颈组织活检，临床已广泛用于宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN) 的诊断。但根据三阶梯诊疗程序诊断 CIN 仍存在一定的局限性，因为宫颈管的评估一直是阴道镜检查的盲区，如果病变位于宫颈管内，病变组织采集较困难，仅通过阴道镜宫颈活检难以获得病变组织标本，易导致漏诊，尤其是已绝经患者[4-6]。宫颈管搔刮术( endocervical curettage，ECC) 可获取宫颈管内组织，适用于存在雌激素水平降低且鳞柱交界转化区移行至宫颈管内的女性的宫颈病变的筛查[7]。本综述综合国内外相关文献初步评价ECC 的临床诊断价值。

1 阴道镜下宫颈活检联合ECC 增加CIN 检出率

在美国阴道镜和宫颈病理学会(American Society for Colposcopy and American Pathology，ASCCP)制定的宫颈癌筛查策略中，阴道镜检查的作用已得到了充分肯定[8]。与此同时，也有研究证明，对CIN 进行阴道镜下活检诊断的效果不显著，漏诊率与误诊率较高，特别是高级别宫颈上皮内瘤变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)[9]。该研究分析其诊断的准确率主要取决于年龄及转化区类型[9]。随着年龄增长激素水平下降，转化区向宫颈管内移[10]，阴道镜下遗漏的病变往往位于宫颈管内。为此，国际上有学者提出可以采用阴道镜下宫颈活检联合ECC 来提高阴道镜诊断的准确性。自从1976 年，Shingleton 等研究发现ECC 能够发现隐匿性的宫颈浸润癌，并建议在阴道镜检查时进行ECC[11]。此后，学者们对于ECC 相较于宫颈随机活检、四象限随机多点活检、多点定位活检额外检出CIN 的能力进行了多项研究，发现针对高危女性进行ECC 能够提高目标人群中CIN 的检出，特别是HSIL+ 的检出，但降低了ECC 的敏感性。国际上关于ECC的作用近几十年来一直存在争议[12]。有众多学者发现ECC 可检出单纯宫颈活检遗漏的高级别CIN 或者宫颈癌[13-16]。Hu 等对在中国的17 项基于人群的横断面宫颈癌筛查研究进行汇总分析发现，对筛查异常而阴道镜检查未见异常的女性行四象限随机宫颈活检同时行ECC 可检出9.3% 的CIN2+ 及18.5% 的CIN3+[17]。米兰等在进行全面阴道镜评估同时进行多点定位活检联合ECC的744 名女性中ECC 的HSIL+ 检出率为8.87%[18]。这些研究均证实了阴道镜下宫颈活检联合ECC 可提高宫颈病变的检出率。

2 阴道镜下ECC 增加HSIL 的额外检出

2015 年，Jacolien V D M 等提出ECC 的额外检出，本综述沿用该定义，将ECC 病理级别高于多点活检病理级别，即ECC 结果为HSIL+，而活检结果为LSIL 及以下，则定义为ECC 额外检出HSIL+[19]。该作者研究发现在对阴道镜检查未见异常的女性行随机多点活检联合ECC 可额外检出16.7%(10/60)的CIN2+，显著高于多点定位活检联合ECC 的7.6%(5/66)[19]。Pretorius RG 等回顾性分析经阴道镜检查确诊为宫颈癌的31 名女性和确诊为CIN3+的22 名女性中，有1 例(3.2%) 宫颈癌、24 例(10.8%)CIN3+ 仅由ECC 检出[9]。

Gage JC 等在所有病理为CIN2+的病例中发现ECC 的额外检出率为5.4% (132/2433)[10]。米兰等在所有病理为HSIL+ 的245名女性中发现ECC 的额外检出率为1.63%[18]。近年来，ECC 的额外检出作用得到了国内外学者的广泛肯定。

3 有选择性地进行ECC 使女性获益最大化

阴道镜下宫颈活检联合ECC 弥补了单纯阴道镜下宫颈活检“重点轻面”的现象并能及时发现宫颈管内病变，是对三阶梯诊断程序的补充，是辅助诊断的一种强有力的手段。然而并不是所有女性都能从ECC 检查中获益。并且阴道镜下ECC 的指征一直是学者们争议的重点。有学者发现ECC 在阴道镜检查满意的年轻人群中检出率低[14,18]，也有学者认为ECC 的额外检出作用有限。由此引发了学者们对于阴道镜下ECC 的指征的热烈探讨。多个研究发现在高风险人群中进行ECC 可提高CIN 的检出率及额外检出率[14，20-23]。Gage JC 等发现阴道镜下转化区可见性越低，ECC的额外检出率越高，并建议在细胞学HSIL、年龄46 岁及以上者行ECC[14]。Liu AH 等发现在多达4 例的宫颈活检的阴道镜检查中，ECC 对CIN2+的额外检出率降低，同时建议对年龄≥45 岁的HPV16 感染者、细胞学ASC-H 或HSIL+年龄≥30 岁女性或细胞学ASC-US、LSIL 且阴道镜检查不满意者都常规进行ECC[20]。国内外大多数研究均证实了在阴道镜不满意、转化区不完全可见者，以及阴道镜检查未见异常或异常程度低于HPV、TCT 筛查异常级别时，尤其是高龄女性，均应行ECC。以上观点在ASCCP 制定的宫颈癌及癌前病变筛查指南中得到了体现。而在高危人群中进行ECC 不仅能提高目标人群CIN 的检出，减少漏诊及误诊，还能合理分配医疗资源，减少不必要的操作及损伤，减轻患者痛苦。

4 ECC 在操作过程中存在的问题

在临床工作中，一般在阴道镜下肉眼直观的进行ECC 的采集。在标本采集过程中，若宫颈外口存在病变，搔刮时宫颈外口病变可能会污染ECC 标本，造成误诊。宫颈癌前病变具有多中心性[24]的特征，对于一些深部病变难以发现及取材，易漏诊。对于老年女性，雌激素水平低，阴道萎缩，无法充分暴露宫颈，或者宫颈萎缩明显导致搔刮困难，难以取出足够的样本进行病理学检查，导致漏诊。且随着年龄增长，鳞柱交界内移至宫颈管内，越靠近中心区域病变越严重，因此浸润性癌往往位于宫颈顶部边缘，易漏诊[25,26]。

5 总结

综上所诉，对阴道镜不满意、转化区不完全可见者，以及阴道镜检查未见异常或异常程度低于HPV、TCT 筛查异常级别时，尤其是绝经后女性，在筛查过程中应行阴道镜下ECC，以提高宫颈癌及CIN 的检出，对宫颈癌及癌前病变的早期诊断和早期治疗具有重要意义。