新型锁定交锁髓内钉固定在胫骨远端骨折治疗中的应用

戚珊红, 吴艳锋, 徐辉豪, 何文浩, 夏春欢

(上海市金山区亭林医院, 上海, 201505)

胫骨远端骨折通常采用解剖钢板固定治疗，但患者术后容易发生钢板暴露情况和伤口感染、慢性骨髓炎等并发症，临床处理比较困难[1-2]。交锁髓内钉固定胫骨远端骨折具有对软组织干扰较少的优点，但传统交锁髓内钉和超低位锁定孔交锁髓内钉的锁孔与锁钉之间有0.3～0.5 mm间隙，且有多方位锁定孔，远端骨折块和髓内钉连接后晃动明显，造成胫骨远端固定不稳，故髓内钉固定在胫骨远端骨折的治疗中应用较少[3-4]。远端锁钉瞄准微调装置，可通过上下微调螺母来纠正钻孔时发生的偏移，提高了远端锁钉的成功率，为锁定髓内钉的应用提供了技术保障。新型锁定交锁髓内钉的锁钉主体为光杆，尾端增粗有螺纹，可固定一侧骨皮质，其核心技术是锁钉和锁孔直径均为5.1 mm, 锁钉和锁孔之间的间隙仅0.05 mm, 可使锁钉和锁孔之间达到理想锁定状态，大大提升了骨折固定的稳定性，也为安全合理地扩大髓内钉临床应用范围提供了基础[5]。本研究观察了新型锁定交锁髓内钉固定治疗在胫骨远端骨折中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年2月—2018年2月本院收治的62例距踝关节面4 cm以内的胫骨远端骨折患者的临床资料。本组男41例，女21例，年龄25～86岁，平均65岁，骨折均由外力作用引起，且均为粉碎性骨折，伴骨折明显移位和软组织损伤。本组患者均采用新型锁定交锁髓内钉配合远端锁钉精准置入技术治疗，即在胫骨远端骨折处用1～2枚直径5.1 mm锁钉精准置入，锁钉、锁孔接近锁定状态，完成新型锁定交锁髓内钉固定治疗。术后随访，观察患者胫骨远端骨折愈合情况和并发症发生情况。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法: 常规行术前检查，排除手术禁忌证。患者行腰麻或全麻，取平卧位，患肢膝关节下垫铺巾包，使膝关节角度呈80°左右，膝关节正中切口，分离软组织切开髌韧带，在胫骨结节上、胫骨平台下0.5 cm处开孔，胫骨远端骨折尽可能闭合复位，纠正下肢旋转，X线透视观察，如骨折复位良好，用导针插入骨折远端，依次扩髓，置入比最大扩髓直径小1号的髓内钉。对于术中骨折复位困难者，行骨折切开复位。对于胫骨远端关节面移位的骨折，切开暴露关节面，将关节面解剖复位，并使用多枚克氏针或螺钉固定，术后不拆除克氏针或螺钉。随后，依次扩髓、置入髓内钉。配合使用交锁髓内钉远端锁钉精准置入技术(改良的远端锁钉瞄准微调装置)，钻孔后置入远端锁钉。空心定位杆定位后钻孔，确定定位杆的偏移在有效范围内，固定好定位杆。利用调节螺母上下微调来设定锁钉的钻孔位，用直径5.1 mm的长钻头钻孔，一般可以完成精确钻孔。即使发生钻孔偏移，上、下微调调节螺母，即可纠正偏移，完成钻孔过程。远端一般置入2枚锁钉，若远端骨折端的固定距离较短，则仅使用1枚锁钉。近端锁钉置入使用原有瞄准器架，钻孔，置入2枚锁钉。X线透视显示骨折固定良好，用大量生理盐水冲洗伤口，放或不放引流管，缝合切口。

1.2.2 术后处理: 患者术后预防性使用抗生素24 h，并进行消肿、止痛等对症支持治疗，切口定期换药。嘱患者术后第1天开始进行患肢膝关节主动、被动活动锻炼，并根据个体情况逐步增大活动度。术后4～5周，患者扶拐下床活动，患肢避免完全负重。术后6～8周，患者进行患肢逐步负重训练。

2 结 果

本组62例胫骨远端骨折患者中, 54例患者获得随访。54例患者术后切口均Ⅰ期愈合，术后随访1～2年，平均(13.2±2.1)个月，骨折均愈合，愈合时间4～10个月，平均(5.2±0.4)个月; 术后无死亡病例，均未发生骨髓炎、骨折畸形愈合、髓内钉断裂、锁钉松动等并发症; 2例患者发生伤口浅表感染，经对症处理后痊愈; 34例患者要求拆除内固定，均未发生再骨折。

3 讨 论

胫骨远端骨折通常由暴力损伤导致，患者往往骨折严重且软组织损伤明显，临床处理比较困难[6]。以往临床治疗距踝关节面4 cm以内胫骨远端骨折患者(包括关节面部分分离、缺损患者)，微创经皮钢板接骨术(MIPPO)在临床应用较多，但由于胫骨远端内侧皮肤较薄，患者术后易出现皮肤炎症反应、局部皮肤坏死、钢板暴露、踝关节僵硬、骨折延迟愈合和畸形愈合等情况[7-8]。交锁髓内钉固定胫骨远端骨折具有对软组织干扰较少的优点，但胫骨远端髓腔宽大，髓内钉不能和远端骨折块完全匹配，且胫骨远端骨折块较短，锁钉固定位置选择少[9]。对于距踝关节面4 cm以内的胫骨远端骨折，交锁髓内钉远端工作距离较短，交锁固定作用减弱，而胫骨远端髓腔宽大，髓内钉相对较细，与骺端皮质骨无接触，髓内钉锁孔与锁钉之间有间隙而晃动，骨折端固定效果不理想，易出现冠状面成角移位，因此传统交锁髓内钉内固定治疗未能在胫骨远端骨折中广泛应用。

交锁髓内钉远端锁钉的准确置入是临床骨科中的技术难点，现有的交锁髓内钉远端锁钉技术有X线透视徒手置入法、机械瞄准架法、磁力导航法、红外线导航法等[10-13], 但锁钉置入的准确率均不高。分析原因，临床常规采用交锁髓内钉，其锁孔和锁钉之间有0.3～0.5 mm间隙，锁孔和锁钉杆之间是一种间隙配合，这种设计可提高锁钉的成功率，降低锁钉时的操作难度，但也会降低骨折固定的稳定度(交锁髓内钉的锁钉并没有真正锁定，固定后只能达到相对稳定状态，骨折断端固定后有晃动倾向)。针对传统髓内钉固定不稳定的现象，临床学者们提出了许多改进方法，提高了骨折端固定稳定性[14]。髓内钉锁孔内增加螺纹，锁钉和锁孔内的螺纹结合，可提高骨折固定的稳定性[15]。髓内钉的锁孔内增加聚乙烯塑料垫片，锁钉置入时塑料垫片变形后旋入，提高了髓内钉的稳定性。Zimmer交锁髓内钉锁孔内有小的突起，可部分卡住锁钉上的螺纹，提高固定稳定性。

本研究采用的新型锁定交锁髓内钉，是在现有髓内钉整体设计的基础上改变锁钉的设计，锁钉主体为光杆，尾端有螺纹，可固定一侧骨皮质，锁钉直径和锁孔直径均为5.1 mm。这种设计使得髓内钉的锁孔和锁钉之间仅有0.05 mm间隙，锁钉刚好插入髓内钉锁孔中，不会发生传统髓内钉的因锁钉和锁孔之间间隙较大而使骨折端晃动明显的现象。本研究采用的交锁髓内钉远端锁钉精准瞄准技术，是在机械瞄准架法基础上增加远端瞄准定位微调、实时指示机械装置，可分析出锁孔偏移方向和位置，在偏移基础上再反向纠正，达到精准置入的要求。在交锁髓内钉远端锁钉精准瞄准技术的保障下，直径增粗锁钉的临床应用得以实现。本研究胫骨远端骨折患者均采用新型锁定交锁髓内钉固定治疗，即在骨折远端、近端各置入2枚增粗的5.1 mm锁钉，取得了较好的固定效果。

本研究62例胫骨远端粉碎性骨折患者中, 42例于术中发现闭合复位骨折效果不佳，均果断行骨折切开复位，而未多次进行闭合复位。采用髓内钉固定骨折，只需在骨折端较小范围剥离软组织，暴露骨折端[11]，于直视下精确复位骨折，相对钢板固定软组织剥离范围来说，本组患者切开复位的术中软组织剥离范围不广，对软组织的损伤程度低，患者术后均未发生软组织深部感染、切口裂开、骨髓炎等并发症。本研究获得随访的54例患者中，大部分为粉碎性骨折，术中无法做到骨折断端完全接触和骨折间隙完全消失。骨折断端一般有2～3 mm间隙存在，但胫骨远端骨折固定部分载荷后骨折断端呈现一种微动周期状态，维持了骨折端固定的稳定。随访结果显示，患者均未发生内固定松动、骨折移位情况，骨折顺利愈合，X线摄片显示骨折端有大量外骨痂形成。锁钉固定位置选择少的部分患者，仅使用1～2枚锁钉固定骨折处，仍起到了良好的固定作用。54例患者术后均未使用石膏固定患肢，早期进行下肢功能锻炼，避免早期负重下床活动，门诊随访1～2年，骨折均良好愈合，未发生骨折移位、骨折不愈合、软组织感染等情况。