法国医学人才培养模式带来的思索

刘宇宏 崔璐 李元霞 李晓勇

[摘要] 通过在法国FOCH医院的研修和巴黎五大医学院实训中心的观摩，比较两国医学教育制度、学生的临床实践科研能力的差异，学习和借鉴法国医学人才的教育制度和培养模式，结合我国实际情况，分析了我国医学教育存在的问题，从明确培养目标，按需培养，更新教育理念，重视能力提升，提高师资素质，优化课程设置，加强培训质量控制等方面探索培养我国高素质医学人才的有效途径。

[关键词] 法国;医学教育;人才培养

[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）09（b）-0177-03

[Abstract] Through the research and training at the French FOCH Hospital and the observation and observation of the five major medical training centers in Paris， the study compares the medical education systems of the two countries and the differences in the clinical practice and scientific research capabilities of the students， and learn from the French medical education system and training model. Combining with the actual situation of our country， it analyzes the existing problems of medical education in our country， and explores the cultivation of high quality in our country from the aspects of clarifying training objectives， training on demand， updating educational concepts， emphasizing ability improvement， improving teacher quality， optimizing curriculum settings， and strengthening training quality control， which is an effective way for cultivating medical talents.

[Key words] France; Medical education; Talent development

法国医学教育有相对较成熟的体系，它在欧洲乃至全世界都有举足轻重的地位。与其他欧洲国家不同，法国采取的是国家出资，全民享受的卫生保障制度。虽然法国在高等教育上提供了大量的教育经费，但法国仍面临医生短缺的问题。尽管如此，法国仍然将医学生的教育质量放在首位。全面、系统地了解法国医学的教育体制，医学人才的培养模式具有重要意义，尤其是在人民群众的生命健康受到严重威胁的时刻，服务于医学的源头—医学教育和人才培养模式具有反思和改进的必要，在这种状况下，医学学科的完整性、独立性受到极大冲击，医学教育缺乏科学、理性、完善的顶层设计。如何借鉴法国的教育体制来提升我国对医学人才培养的质量是需要思索的问题，是关系国家民生的问题。

1  法国医学教育制度概况

法国医学教育是精英式的选拔教育。在近百年的历史变迁的长河中，法国政府积极改革，积累经验，逐步完善了医学生的培养及学位制度[1]。法国人口中医师占比比较低，大约0.42%，如此低的医师比例政府很难在短期内加以改变。为此，进入20世纪后，法国政府通过一些举措改变这种局面：如对医学生的招生人数加以限制，在选拔中坚持“素质至上、能力优先”的原则，对选择医学生的方法进行变动，入学不设统一考试，所有法国的高中生，不论其为文科或理科，通过高中会考后，即可申请就读于当地医学院，不受成绩限制，但以后要经历两次残酷的全国淘汰选拔，以确保医学生培养的高质量。

2  法国医学教育制度的特点

2.1  学制长，目标明确

法国医学人才培養目标明确，根据市场的需求，向国家医疗机构，急救医疗，社区卫生站输送合格的人才，研究方向的选择也是根据医生本人的专业方向、个人爱好或将来的发展方向所定。在培养专科医生和全科医生的过程中，采取不同的方法，重点突出，过程清晰。医学教育的学制通常分为6年和11年，并被分为3个阶段。第一阶段PCEM，共2年。PCEM1为“健康教育第一年PASS”，面向有志成为未来的医生、牙医、药剂师和助产士的学生，经第一阶段的学习后学生参加会考，考题由多选题和论述题组成，按成绩进行全国排名。其中仅有20%的学生有幸获得继续学习的资格;另外80%的学生还有一次机会再次注册报考医学院，如果考试不能通过，意味着学生只能转为或选择非医学专业继续学习。因此，PASS的这一年对于医学生压力非常大，学习强度很高、理论课程时间很长，但能够进人PCEM2学年的学生，都有着扎实的基础功。第二阶段DCEM（共4年，即DCEM1-4），学生在结束了全部医学生的在校课程后，需要参加全国统一考试。其中大约一半的学生能够通过会考，进入专科学习。第三阶段TCEM分为两个阶段，进入全科医学培训的不需要经过选拔，经过3年的全科医师培训，授予全科医学博士学位，从事基本医疗保健工作。因此，法国的全科医师胜任力也较强。50%进入专科医师培训的需经过大学组织的专业考试，经过4～5年专科医师培训，并通过论文答辩，授予专科医学博士，从事专科医疗和教学。

2.2  临床和实践紧密结合

法国医学教育将理论课程的学习与临床实践紧密结合在一起，法国医学生在第一阶段即PCEM2就有时间到医院见习，每周见习3个半天，使医学生能够更早地对临床医疗工作获得感性认识，从而激发其学习的积极性[2]。在P2学年末，学生虽然理论体系尚不完备，但已可以独立地书写病历和进行体格检查。以后第二阶段DCEM1学年（简称D1）与P2学年的教学形式基本一致，DCEM2-4学年，医学生的教学模式和社会角色发生了很大变化，临床实践所占的比例大幅增加，有一年半时间上午在医院参加门诊，病房的诊疗工作，手术见习，下午回医学院校继续理论学习。另外一年半，作为合法的实习医生进行临床实习，教学医院逐级带教很鲜明，实习医师安排住院医师带教工作，如果认为其讲解不到位再请教上级医师。

2.3  课程建设和考核有鲜明特色

法国的医学院校非常注重学生的临床实习及教学工作[3]。严研等[4]在文中指出法国重视自主思维能力的培养，法国没有统一的教材，看似“自由”但其实有统一的教学大纲“约束”。教师在有限的授课时间内，自编一本学生用书，指定一些专业参考书，以老师课堂授课内容加学生笔记为“学生教材”。因此，每位学生要通过考试，必须课外阅读大量的参考书，对所学科目不能死记硬背，要灵活掌握，用心思考，以适应临床和基础工作的需要[5]。这将有助于培养学生自学能力和独立思考的能力，为今后科研打下基础。医院每周开设临床疾病的诊断和鉴别诊断，在理论中不断实践。带教老师素质高，授课方法多种多样，比如“标准化病人”、PBL、案例式教学。医学生在结束内、外、妇、儿、急诊这些大科实习前，与国内仅参加出科考试不同，还需参加专科答辩并递交专科临床实习论文。硕士研究生考试灵活多变，往往不需要考生死记硬背，比如从顶级期刊选中文章设计问题，让考生从文章设计、统计学方法提出想法，这种开卷考试信息量大也无法查阅所带资料。博士研究生以发表影响因子高低的论文作为毕业的要求。

2.4  国家统筹计划

法国的公立医院、私立医院、私人诊所构成了法国完善的医疗体系。法国政府会根据当年所需的医师人数设置会考后的淘汰比例，避免了医疗人才的不均衡，也避免了医学人才难以就业。从医院院长的培养到一名具有从医资格的医师有较完善的体系。法国公立医院的院长、副院长以及從事公共健康管理部门的相关人员必须接受法国EHESP（公共卫生教育学院）的培训。在培训期间，也要学习系统理论和实践，实习内容是到医院的人力资源部门、医疗安全与质量管理部门、财务预算部门、科研教学部门、后勤障部门等实习医院管理。学员要熟悉国家的卫生政策、法规、管理体制和医疗保险体系以及医疗费用支付系统，要掌握医院各部门的管理流程、内容和方法以及监管的方式和程序[6]。作为实习生，可以享有国家发放的少量工资，缴纳社会保险并计算工龄。作为住院医师，培训期间工资由政府保障按时发放，参与夜班享有同样补助。在科研方面，法国共有22个公立医院集团，欧洲最大的巴黎公立医院集团（AP-HP）下设39家医院，各个医院设立临床观察中心及临床研究处，法国一半的临床研究是在AP-HP医院完成，各中心合作运行，资源有效整合[7]。多年统筹的历史，使得学校基础教育、住院医师培训和继续教育既相互独立又有序衔接，保障了高质量的医疗人才培养。

3  我国医学教育存在问题和探索

3.1  明确培养目标，按需培养

我国人口众多，医护人员分布并不均衡，边远地区仍然医疗资源短缺。我国医学生的选拔没有充分体现优中选优，高考进入医学校门后，只要通过各科考核就能拿到相应的毕业文凭，没有在校内进行淘汰，所以学生的竞争压力小。还有少部分学生不喜欢医学却不能改行，直接影响以后学习的积极性。在校本科生由于担心以后的就业，所以在实习期间，都报辅导班考研，影响了实习的质量。我国全科医师和专科医师培训没有很好的界限，全科医师由专科医师转化而来，造成全科医师素质层次不齐，高学历人才占有比例低。社区诊所基础设施差，全科医师实习得不到很好的锻炼。分流体制不完善，患者不愿选择社区就医而纷纷涌向大医院。临床医学专业研究生参与住院医师规范化培训，却在科研创新上投入精力少，没有达到培养高素质适应性人才的需求。

3.2  更新教学理念，重视能力提升

在医学人才的培养过程中，强化基础，树立以临床为导向，综合能力得以提升的教育模式。目前我国医学人才培养中重理论，轻实践，人文精神薄弱，虽然近年各大医学院校有很大改善，比如八年制医学教育，学生的临床课程和临床实习普遍在4年左右，但相比法国临床时间仍短很多。以诊断学为例，在法国，P2学年诊断学内容要求部分进行集中理论授课，同时要求学生1周/次到医院，参与床边教学和临床见习。D1诊断学的床边教学增加为2次/周，以此递进，逐步增加实践时间。反观国内医学院校第3年开设诊断课程，48学时的实践课程，医院见习仅占30学时，对于学生实践技能培养远远不够。医学实践的培养大多依赖毕业后进入单位的临床工作。在科研能力提升方面，医学教育一直要贯穿多学科、多中心协作的理念。

3.3  提高师资素质，优化课程设置

由于国内医院医生从事繁忙的临床工作，带教积极性不高，有的没有经过系统培训，带教水平有限。以全科医师培训为例，现行的全科培训师资大多不是专门从事全科医学教育与研究的专职教师，因为缺乏全科师资，常常由各医院临床教师讲临床课，这些专科医师在讲课中很难灌输“全科医学理念”，因此导致培训与全科医生实际工作相脱节。在教学方法上，大多采用满堂灌的形式，学生的主观能动性不能有效发挥。应提倡PBL、CBL、雨课堂、微课、案例库等多种教学方法的巧妙结合应用。在课程设置上，加强经济学和教育科学等人文社会课程，提高医学生的素质教育;灵活多变的考试形式和考卷的质量对教师的水平同样提出挑战。

3.4  加强培训质量控制

我国很多医院临床实习存在学生多，动手机会少，教師对学生规范化操作和指导不够。其次，实训基地设施不完善，信息化技术应用不全面;提倡在临床医学教学中引入竞争机制，将形成性评价引入课堂，一方面需要教师自我鞭策，一方面需优胜劣汰。借鉴法国“宽进严出”的培养理念，也应该加强考核制度，比如各省份根据实际情况，组织本省本科毕业生的统一考试，成绩作为毕业学位发放的依据;在住院医师培训阶段，进行全国统考，为1次/年，对各省考卷综合分析、反馈、训练，争取建立全科医师培训考核体系;在继续教育阶段，对硕士博士来说，借鉴法国加强临床实践能力培养的同时，根据兴趣选择下一步的研究方向，高质量的论文仍然是现阶段衡量学生科研创新思维的方式。

我国应当借鉴国外医学教育的先进经验，进一步完善医师、医院管理人才、护士的培训，不断提高医学生和医学工作者的综合素质和整体实力，为我国医疗卫生事业培养高水平的专业人才。

[参考文献]

[1]  李晓娟，吴志功.法国博士生培养模式及其启示[J].中国高教研究，2007（11）：41-43.

[2]  王小毅，任国胜.中法医学生临床实习的差异及启示[J].医学教育探索，2010，9（6）：787-788.

[3]  De Champlain AF，Melnick D，Scoles P，et al.Assessing medical students'clinical sciences knowledge in France：a collaboration between the NBME and a consortium of French medical schools[J].Acad Med，2003，78（5）：509-517.

[4]  严研，聂绍平.中法临床研究教学体系的比较和启示[J].中国医刊，2017，52（10）：109-112.

[5]  艾力曼·马合木提，夏迪亚·夏尔甫丁，汤宝鹏，等.法国医学学位体系及研究生教育对我国的启示[J].中国高等医学教育，2011（11）：127-128.

[6]  齐新，吕文光，王文红.中法医学教育体系的比较与启示[J].中华医学教育杂志，2009，29（1）：638-640.

[7]  胡畅路，陈俊国.从美国和法国的高等医学教育看中国临床专业八年制医学教育[J].西北医学教育，2009，17（3）：421-423，434.

（收稿日期：2020-06-18）