放疗辐射防护安全管理

余功奕

[摘要] 放疗辐射防护安全管理是每家开展放疗技术的医院都会面临的问题，这关系着放疗工作人员、患者和公众的辐射安全。参考国内外的相关标准和文献，该文对放疗项目建设的辐射屏蔽和放疗防护安全管理等辐射防护安全相关问题进行了讨论和总结。

[关键词] 放疗;辐射防护;安全管理

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）09（b）-0186-03

[Abstract] The safety management of radiotherapy radiation protection is a problem that every hospital that develops radiotherapy technology will face. This is related to the radiation safety of radiotherapy staff， patients and the public. With reference to relevant standards and documents at home and abroad， this article discusses and summarizes radiation protection safety related issues such as radiation shielding and radiotherapy protection safety management in radiotherapy project construction.

[Key words] Radiotherapy; Radiation protection; Safety management

放射治療是当今肿瘤治疗的最常用的手段之一，有50%～70%的肿瘤需要进行放射治疗[1-3]。随着我国经济和医疗水平的提高，分级诊疗的推广，越来越多的医疗单位乃至基层医院都开始开展放射治疗，放疗项目建设和对放疗设备的需求也都达到了新高点。放射治疗技术本身是利用电离辐射，电离辐射与人体作用会产生一定的生物效应，按对人的影响分为确定性效应和随机性效应，随机性效应的发生几率与受照剂量成正比，严重程度与剂量无关，一般认为没有阈值，确定性效应存在阈值，超过相应阈值时，受照剂量越大，该确定性效应的严重程度就越高[4]。可见不当的电离辐射会对人体产生较大的危害，放疗场所人员较多，不仅有医务人员和患者，还有公众，因此需要重视放疗项目建设和放疗过程中的辐射防护安全管理。

1  放疗辐射防护安全管理的必要性

有文献报道[5]，某省2013年医用直线加速器辐射安全管理情况的调查研究，调查结果显示放疗工作人员的个人有效剂量监测比率为78.33%，放疗科有4名年有效剂量超过2 mSv，还有另外6名超过了50 mSv，后调查这6名工作人员有不慎将热释光剂量计处于加速器机房下曝光，调查的全省医用直线加速器中有9台的放射防护性能未达国家标准。另有文献报道[6]，2014—2017年期间全国职业放射性疾病病例报告不完全统计74例，在2017年的17例病例报告中，从事放射诊疗活动的放射工作人员有14例。2019年发表的文献，有孙焕雷等人[7]对西安市基层医疗单位的辐射防护情况进行了调查和分析，用分层整群的方法抽取了58家基层医疗单位，调查了放射防护的基本情况，诊疗设备和相关防护配套设备及使用情况，以及机房的设计规范等，调查研究发现这58家基层医疗单位的受检者辐射防护用品配备率为85.7%，辐射防护用品使用率更低，只有74.3%，其诊疗场所的放射防护合格率也只有74.1%，研究结论认为基层医疗单位的个人防护用品配置率及使用率较低，诊疗工作场所的设计规范性较差，其辐射防护情况有待提高。从文献报道来看，我国放疗辐射防护总体情况大致符合国家标准，但超过标准限值的情况也有存在。过量的辐射会对人身健康造成有害影响，加强辐射防护安全管理，保护放射工作人员和公众，减少职业照射和公众照射，能够预防放射工作人员职业病危害和降低医院医疗风险，充分发挥放疗设备的优势和作用。

2  放疗辐射防护安全管理的主要内容

2.1  基本原则

辐射防护应当遵循三原则：①正当性原则，在医疗领域即医疗放射的正当性，医疗照射给受照个人和社会带来的收益要大于可能引起的辐射危害;②防护最优化原则，要将辐射的防护做到合理可行尽量低，即ALARA（as low as reasonably achievable）;③剂量限值的应用原则，除了患者本人的医疗照射外，其他任何人受到的可控计划照射应该不超过监管部门的剂量限值[8]。对于辐射防护的三原则中剂量限值的应用原则，国内外已有相关部门给出了推荐值，剂量限值的范围限于计划照射，不包括医疗照射：根据国际辐射防护委员会（international commission on radiological protection， ICRP）103号出版物和GB18871-2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》，放射工作人员所接受的职业照射，连续5年的年平均有效剂量应当小于20 mSv，其中任何一年的年有效剂量应当低于50 mSv，公众所受的照射其剂量应当限制在年有效剂量1 mSv以下，特殊情况下，若连续5年的年平均有效剂量低于1 mSv。某个单一年份可以允许不超过5 mSv;对某些特殊器官组织，例如眼晶体和局部皮肤，用有效剂量可能不能很好保护这些组织，单独给出了当量剂量限值，对于职业照射，眼晶体年当量剂量为150 mSv，皮肤和手足年当量剂量为500 mSv，对于公众照射眼晶体年当量剂量限值为15 mSv，皮肤年当量剂量为50 mSv[8]。

2.2  机房的辐射屏蔽

关于放疗机房的辐射屏蔽设计比较权威的国际标准有美国国家辐射防护和测量委员会（national council on radiation protection and measurements，NCRP）151号报告和国际原子能机构（international atomic energy agency，IAEA）47号安全报告。NCRP No.151报告中，使用经过屏蔽后的某个参考点剂量当量作屏蔽设计目标P，用来机房设计计算以及评估屏蔽墙对工作人员和公众的辐射防护效果，并将整个区域划分控制区的和非控制区，控制区是需要进入、居留管制的区域，例如操作加速器的控制台区域等，推荐的控制区屏蔽设计目标是0.1 mSv/week（5 mSv/a）;而非控制区即医院其他非放射工作人员和患者可在放疗机房附近逗留的区域，非控制区的屏蔽设计目标需要将辐射降低到0.02 mSv/week（1 mSv/a）的水平[9]。为达到屏蔽设计目标，取机器最大输出时测量的瞬时当量剂量率来设计不能恰当地反映真实的机器运行情况和整个机房的辐射环境，报告引入了工作负荷W，定义为离源1 m处，一周的时间内的吸收剂量（Gy/week），工作负荷W应当根据每台加速器的使用情况来确定，考虑每一周最大的患者治疗数量或射野数以及每个患者或射野的吸收剂量，同时也应该考虑质控或其他测量工作带来的吸收剂量，工作负荷W可以应用于这3个主要辐射来源：直接照射、漏射和患者身体散射;利用因子U，用来计算工作负荷在不同角度方向上的比例，被认为是和角度相关的，不同的角度间隔大小会导致利用因子U值的不同分布，对于标准的放射治疗技术而言，忽略显著影响利用因子U值的照射技术（例如SRS、TBI等），有2种较典型的划分方式，以90°的机架角间隔划分，在0°方向U取31%、在90°和270°方向U取21.3%、在180°方向U取26.3%。而若以45°的机架角间隔划分，在0°方向U取25.6%、在45°和315°方向U取5.8%、在90°和270°方向U取15.9%、在135°和225°方向U取4.0%、180°方向U取23%;居留因子T，个人在辐照统计时间内某地停留的最长时间占总时长的比例。需要注意的是美国的机房设计图纸并不直接适用于国内，要考虑到中国的国情，比如放疗机房的工作负荷与其他国家的差异等实际情况。当X射线能量大于10 MV时会产生中子，根据Kersey方法，5 m的迷道长度是将中子通量降低到1/10的保守安全值[9]。NCRP No.151报告和IAEA No.47安全报告都建议，使用内层铅、中间层硼酸聚乙烯、外层铅的3层复合屏蔽门，可有效地提高中子以及中子俘获γ射线的屏蔽效果。近距离放疗源的辐射防护可以参考NCRP No.40号报告、GBZ121-2017《后装γ源近距离治疗放射防护要求》和GBZT201.1-2007《放射治疗机房辐射屏蔽规范第1部分：一般原则要求》[10]。

2.3  日常安全管理

根据前文中提及的文献报道，影响辐射防护安全的除了机房设计不规范，还有很多是因为管理制度以及工作人员的安全意识和日常操作不规范。机房的屏蔽设计是放射治疗辐射防护的第一步，放疗相关的日常安全管理同样关乎放疗工作人员、患者和公众的辐射安全。工作人员方面：①放疗的开展需要放疗医师、物理师、剂量师、放射治疗师、维修工程师、护士等人员的参与，做好人员的培训管理工作，增强工作人员的辐射防护意识，人员在上岗前需参加主管部门组织的辐射安全培训，考核通过取得合格证后才能上岗工作;②关注放射工作人员的健康，对还未上岗的工作人员做好上岗前的健康检查，对已经在职的工作人员每2年应至少进行1次体检，及时评估健康情况，放射工作人员辞职或离岗时应再进行1次体检;③对放射工作人员的日常受辐射情况进行监测，放射工作人员在可能受到辐射的场所需正确佩戴个人剂量计，每3个月送检1次，并计入其个人的剂量档案，发现异常辐射暴露，要及时询问情况并采取措施，要提高工作人员的自我防护意识，不要发生将个人剂量计遗漏在治疗室或CT模拟室内的情况;④确保屏蔽门的门机安全联锁装置有效，物理师在进行加速器质控或维修工程师在维修、调试加速器时，不应关闭机房门;⑤确保工作人员的防护设备配备到位，例如铅衣、铅帽等;⑥放射源的更换需由专业的技术人员进行，放射源的运输要符合相关的安全规定。患者方面：①按相關标准做好放疗加速器的日检、月检、年检质控工作，确保患者免受所需医疗照射之外的不必要照射;②在进行定位或治疗摆位等操作时，需保证2人以上的放射治疗师在场;③患者每次治疗的日期、治疗野等放疗信息相应工作人员应在放射治疗单上予以记录并做好保存。公众方面：①定期对放疗设备和放疗场所进行辐射检测;②放射工作场所应按法律法规的要求正确张贴电离辐射警告标志和警戒线;③患者的陪护人员不得进入模拟机机房或加速器治疗机房，若因患者病情陪护人员确实需要进入的，工作人员应指导陪护者正确地穿戴放射防护用品。此外，医院和科室应当建立相应的应急预案，对于各类可能出现的突发意外情况作及时的处理和反应，确保将辐射事件的影响降低到最低，保护好工作人员、患者和公众的安全[11-16]。

3  总结

放疗辐射防护安全管理涉及放疗设备设施的辐射屏蔽，同时也涉及放疗流程上的安全管理，只有辐射防护安全管理的科学化、制度化和规范化，才能保障工作人员、患者和公众的辐射安全。年剂量限值并不是一个期望达到的追求目标，它只是一个上限值，例如NCRP No.151报告中控制区的屏蔽设计约束值5 mSv/a是ICRP 103号出版物中职业照射年剂量限值的1/4，应当遵循辐射防护最优化原则，防止辐射的确定性效应的发生，限制随机性效应的发生概率，通过防护手段将辐射水平降低到合理可行的比较低的水平。对于患者应当关注医疗程序的正当性以及防护最优化，不建议进行剂量限值，这可能会影响患者的诊断和治疗效果。