眼部“三维望诊法”理论渊源及临证应用*

雷舒扬，刘大胜，任 聪，李玉坤，韩学杰

中国中医科学院中医临床基础医学研究所(北京100700)

望诊是中医四诊的首要组成部分，在中医临床辨证中具有重要地位。《灵枢·本脏》篇云：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣[1]。”目诊作为中医望诊的一部分，具有悠久的发展历史，历代医家运用“司外揣内”等理论思想，通过望目的形态、神态、色泽、分泌物、赘生物等外在表象的变化，推测内在脏腑病变情况，辅助中医临床辨病辨证。近年来，目诊现代化技术手段在逐步完善，对疾病的诊断更加准确与客观，但仍缺乏一套系统、便捷的望诊理论方法来预测疾病早期变化，为后续诊疗方案的实施提供有效的临床指导。导师韩学杰研究员基于中医整体观念、见微知著及象思维等理论，结合自身30余年临证经验，对中医目诊的望诊方法作进一步凝炼，提出目诊“三维望诊法”：从颜色、形态、部位三种角度入手，观察目窍不同部位颜色、形态变化，根据不同部位对应不同脏腑确定疾病病位，颜色及形态确定疾病病性，提高目诊的准确性与规范性，为临床诊病提供有效的方法学参考。

1 望目之形态、颜色、部位诊病的理论渊源

1.1 古代相关文献论述

1.1.1 《黄帝内经》是最早较为系统描述目诊的著作，为后世目诊理论体系搭建框架：春秋战国时期，中医四大经典之首《黄帝内经》是最早较为系统的描述目诊的著作，书中虽无关于目诊的专篇论述，但关于望目的形态、色泽、神态诊病及目与五脏六腑、经络、精、气、血、神关系的内容散在于各篇章中，为后世医家诊察目窍、了解内在脏腑的机能状况、搭建目诊理论体系框架奠定了基础。《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑子，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”强调了目窍的不同部位与脏腑气血的关系，被视作后续发展为五轮及八廓学说的理论出处[2]。根据五色应五脏，察目窍的不同颜色变化能够推测五脏的病变，《灵枢·论疾论尺》中写道：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。” 被后世多用作诊白睛之色的提纲。

1.1.2 《阴阳脉死候》最早记载了目诊的临床应用，东汉华佗是提出“观眼识病”第一人：在先秦两汉时期，长沙马王堆汉墓出土了大量的医学帛书，其中现存最早的中医诊断学专著《阴阳脉死候》中记载了望面目形色变化判断疾病的预后：“面黑，目环(寰)视，则气先死。”是目诊临床应用的最早记载。《阴阳十一脉灸经》一书中，记载了内在脏腑病变在目部的相关表现，表明了汉代人们已经开始注意到目部的形色变化能够反映人体内部脏腑的机能盛衰[3]。东汉名医华佗是提出“观眼识病”的第一人，由晋代王叔和在《脉经》中记载了华佗通过望目之形、色、神态诊察病变部位的临床实践经验，“病人阴阳绝竭，目眶陷者死……；病人面青目白者死[4]。”医圣张仲景对汉代以前的目诊作了全面的总结概括，《伤寒杂病论》书中关于眼部症状变化的条文共计38条，从目色、形态、感觉异常等方面提供了临床实践经验[5]。

1.1.3 隋唐出现了我国第一部眼科专著《龙树眼论》，开始记载望目诊病的临床实例：隋朝至清代是充实、发展目诊理论与临床实践的鼎盛时期，呈现出百花争鸣的景象。巢元方在《诸病源候论·五色黄候》中首次提及了“瞳子青”“眼青黄”关于目色诊病的理论名词，通过目之“瞳子”“眼胞”定位肝、脾两脏，青、黄色泽变化推断肝脾的病变性质[6]。隋唐时期出现了我国第一部眼科专著《龙树眼论》，开始记载望目诊病的临床实例。孙思邈《银海精微·五轮八廓总论》：“目为五脏之精华，一身之要系”；王焘《外台秘要·叙眼生起》曰：“眼者六神之主也”；王冰《补注黄帝内经素问·阴阳离合论》曰：“命门者藏精光照之所，则两目也”，上述论述均强调望目的重要性，目窍能够反映五脏六腑阴阳、精气血的变化。

1.1.4 宋元、明清时期涌现出望目诊病的临床医家，通过望眼神态判断疾病的危急生死：北宋著名儿科医家钱乙尤擅长目诊，强调目诊在儿科诊法的重要性。在《小儿药证直诀》中提及望目诊病的内容达50余处，临床诊病擅长将目神、目色、目形三方面综合运用，效果显著[7]。元代李东垣重视“脾胃论”，认为脾为气血生化之源，目窍受五脏六腑精华的濡养，脾起到了关键作用，为眼病的诊疗方法提供了新的思路。明代医家徐春圃善从目窍的黑睛、白睛、瞳子部位入手，观察其形态大小及颜色变化，判断疾病病情及预后。清代太医吴谦在《医宗金鉴·诊目阴阳生死之法》中，描述了望眼不同神态判断疾病的危急生死：“闭目戴眼，开目病阳，朦胧热盛，时喫魈常，阳绝戴眼，阴绝目盲，气脱眶陷，睛定神亡。”

1.2 现代研究进展 现代一些学者从目诊的中医理论及眼部的异常变化(神、色、态、能)角度出发，综合分析，辨析疾病病位与病因病机[8]，发展了中医目诊方法。20世纪80年代，张颖清教授提出了生物全息论思想，认为人体某些局部存在能够反映整体变化的信息。生物全息论的提出，与中医的“见微知著”“整体观”理论思想不谋而合，即通过微小的局部变化测知机体的整体变化，为后续目诊的现代研究提供了理论支撑[9]。1970年彭静山[10]依据八廓学说理论，将白睛划分8个经区，分别配属于脏腑和三焦，并发现了8个经区络脉的不同形状和颜色各有七种，结合针灸眼针，开创了彭氏眼球经区眼针疗法，通过“观眼识病”诊断及治疗多种疾病。王今觉通过观察白睛及其血络的颜色、形态等特征，确定疾病病位、寒热、虚实，提出了“望目辨证”理论，并结合人工智能等现代科技将观察指标定量化、客观化[11]。赵延富[12]基于中医“五色应五脏”，形成目与脏腑“五色诊治”的目诊理论。

壮医目诊法在我国发展也尤为突出。早在汉魏时期壮医对目窍诊断的方法已积累了丰富经验，不仅传承了传统中医目诊的特色，并独具有本民族文化特点的民族特色。壮医目诊法是一种通过观察白睛、黑睛各个区域的形态、色泽、斑点及位置结构等的动态变化，来诊断相对应系统的病变、损伤及机能紊乱的全息诊法，遵循先定位后定性的规律，采用钟面12等分标记法，将左、右两侧巩膜分为12个时钟点位，每一个时点代表不同的系统反应区，包含不同的组织、器官等。将虹膜从内到外分为反应不同部位和器官的7个环，将代表器官的投映节段的第6环再细分16个区，每个区按照人体不同器官的顺序排列，可用于辅助糖尿病、乙肝、消化性溃疡、甲亢、高血压、子宫肌瘤等诊断[13-14]。李珪等[15]对102例疑似子宫肌瘤患者随机分为 A、 B两组，分别行B超与壮医目诊检查；壮医目诊法对白睛、黑睛脉络走向、大小、颜色、弯曲度、末端斑点及黑睛的改变六步积分法评分及诊断，利用裂隙灯眼前段分析等系统观察，并与 B超金标准比较；结果示经B超确诊子宫肌瘤97例，壮医目诊法示阳性眼征88例，壮医目诊法正确诊断率70.72%，表明壮医目诊法值得在临床中进一步研究推广。

此外，近年来虹膜诊法、球结膜微循环诊法、视网膜血管诊法和眼底图像分析等为望目诊病提供现代科学依据。基于狭缝灯立体显微镜、激光多普勒流量计、正交偏振光谱成像、扫描激光检眼镜、适应性裂隙灯生物显微镜数字成像和计算机辅助的活体显微镜等测量微血管形态及血流动力学指标的技术，发挥了目诊现代化诊疗的优势。图像识别技术、白睛无影成像技术、现代工程技术、大数据人工智能等技术的快速发展，为目诊客观化信息的采集作出了巨大贡献。

2 目诊三维望诊法的临证应用

根据以上文献资料整理，目前临床仍缺乏一套系统、便捷的望诊理论方法来预测疾病的早期变化，更好地指导临床诊疗方案的实施，导师韩学杰研究员在中医基础理论的指导下，结合自身30余年的临证经验，对眼部望诊方法作进一步凝炼，首次提出望目窍颜色、形态、部位的“三维望诊法”，现将其临证应用介绍如下。

2.1 望部位 《河间六书》曰：“眼通五脏，气贯五轮。”以五轮学说“瞳仁属肾，为水轮；黑睛属肝，为风轮；大小目眦属心，为血轮；白睛属肺，为气轮；上下胞睑属脾，为肉轮”为标准，再结合八廓学说理论将眼睛分为八个方位观察白睛上细微脉络的变化，以五轮分属五脏，八廓分属六腑、心包、命门，观目之不同部位的形色变化，推测脏腑病变情况[3，9]。

2.2 望颜色 根据《灵枢·论疾论尺》：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”作为诊白睛之色的提纲，结合陈士铎《石室秘录·六轮气色》篇：“如色红则火，色青则风，色黄则湿，色黑则痛，色白则寒也。”论述的五色所主的临床意义，五色应五脏，通过望目窍的颜色变化，辨别疾病病位与病性。青色，内应于肝胆，多主寒证、风证、痛证、瘀血和惊风。红色，多为心包络、小肠之色，主火热证，微赤为虚热，赤甚为实热。黄色，内应于脾胃，多主虚证、湿热证。白色，内应于肺大肠，多主寒证、虚证、脱血、夺气。黑色，内应于肾膀胱，为寒水之色，多主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血之证。

2.2.1 红色：全目红色肿起，多为肝经风热；眼胞皮红溃烂，多为脾火旺盛；目内眦红赤溃烂，提示肺经风热；目外眦赤烂，提示心经热盛。若见眼睑皮肤红如涂丹，多因脾经感受风热或湿热，胃经热盛，共结为肿。若见眼中黑珠周围有赤色血络环绕，多因肝胆之火上炎犯肺，或为脾气积热上冲所致。

2.2.2 青色：若眼睑晦暗发青，多为肾虚。眼睑上下有青色眼晕，多因房劳过度或体力过重，或睡眠不足，精神不爽；下胞青色，为寒邪客胃；目眦青色，多为肝胆病；白睛色青，多为肝风侮肺。

2.2.3 黑色：若眼睑皮肤紫黑色，此为外因伤及血络，凝滞脉道。白珠色黑为五劳虚极，伴腹满不能食，肌肤甲错，提示瘀血阻滞。

2.2.4 黄色：若见目睛色黄，多为湿热内盛。白睛色淡黄，多为脾虚泄泻，或脾有积聚；色老黄，多为黄疸，为湿热积聚所致，黄色鲜明为热重于湿，混浊如烟熏为湿重于热。黑珠全黄，多为凶证。瞳孔如金黄，多为不治之证。

2.2.5 白色：目眦淡白，多为血亏之证。目睛色白伴面红者，多为忧思过度，心气郁积于内而化火；伴面黑者多为肾气内伤。

2.3 望形态

2.3.1 望异常形态：肿胀与下陷。上眼睑肿，肿势急而皮色红，多为脾经有热；肿势较缓而宽软松弛，多为脾气虚。眼胞肿痛者，多属邪气实而正气衰。肿胀饱满如桃状，多因脾肺积热，风热燥火，上冲胞睑所致；虚肿如球状物下坠，多因气虚失和，难以化湿或脾虚兼有湿火，泛涌于上。眼球高涨突起，多因风火热毒，上冲于目；黑睛肿胀突起，多因肝气郁滞；眼球突出伴颈部肿胀，多见于甲亢患者。眼球突出于眼眶之外、不能转动者，多是三焦阳邪亢盛，积热上冲，脑中风热，壅注于目。若见目睛下陷眼窝内，多为五脏精气已衰，病属难治；仅仅微陷者，尚属一般正气亏虚证，常见于大汗、大吐、大泻等津液亡失证；内陷已深，视不见人，脉见真脏脉者，多是阴阳离决的死证。

胞睑与两眦病形。若见眼皮向外翻转贴在外睑之上，多见于眼睛赤涩肿烂。睫毛内倒刺入睛珠，致眼睛羞明流泪者，多因目紧皮缩，或因风热内积，脾热肝风合邪上壅眼目所致，或因脾肺气虚而兼风邪，气血精微不能输布于胞睑，以致皮毛筋脉失养，皮宽弦紧，内急外弛，而成本病。若见目眦部见红色血络，血丝贯布气轮甚至风轮者，多因三焦热毒壅盛、心火上亢。白睛渐生黄膜并下垂，黄膜遮满瞳神甚满目皆黄，多因脾胃热结，气血凝滞所致。黑睛出现细小星点，初起呈现青白、灰白、微黄色，浮嫩而微微隆起后溃破下陷者，多因肝火上炎，兼夹风邪，风热上攻于目所致。

瞳孔异形。若见瞳神散大、缩小或变形、变色，或外观正常却出现视力障碍，为内障眼病，多因脏腑内损，真元耗伤，精气不能上荣所致，多属虚证，或因热毒火盛，痰湿壅滞，或经脉闭阻，瘀血内停的实证。老年人晶状体混浊伴视物模糊，称为“白内障”，多因肝肾阴亏或脾胃虚弱，以致精气不能上荣，或因肝经风热上攻于目所致。

2.3.2 观异常神态：观目之神态异常先观神色，大致分“有神”与“失神”两种。目睛明润灵动为有神，提示正气尚充，脏腑功能未衰，无病或病轻。目睛呆滞不活为失神，提示正气不足，脏腑功能衰败，病重或病危。异常神态如开阖失常之瞋目，多因卫气留于阳分不入阴分，属阳证；暝目多因卫气留于阴分不得行于阳分，属阴证。眼睛畏光难以睁开伴眼内发涩，多属风寒束表或气虚发热。若见目光下视，多是宗气亏虚；两目直视或直视摇头者，多为心气将绝；直视且狂言乱语，多为肾气将绝。目睛固定不移，多为神气将亡；目睛微定，多为痰热内闭。横目斜视者，多因肝风内动，或风热搏击睛珠，致目睛斜翻转侧。若见睛珠不正，不能随意愿而转，多为风热攻脑，筋络牵急所致。胞睑跳动者，多因风热外袭，客于肌表，入侵经络，以致筋急而振搐，或因肝血不足，血虚生风，不能濡养肝脾经络，致虚风频动，筋脉拘急而不能自止；见频频跳动，多因脾胃气虚，不能制约胞睑开合；见时时眨动，不能自主开阖，多为肝经风热，肝气乘脾所致。

2.3.3 望分泌物：分泌物见热泪如汤，多属热证。目胀痛泪下，为肝经郁热；目昏流泪，为肝肾两虚。内眦角时时溢出脓液或黏浊泪水，多因心经感受热邪，蕴积日久，上攻于目内眦，或因风热外侵，内火妄动，内外合邪所致，或因气血两虚，正不胜邪，导致泪窍脓汁不断外溢而发病。见黑睛内有黄色脓液，并有逐渐向上蔓延趋势，甚掩及瞳孔，多因肾脏风冷、胃中受热所致，临床常分脾胃实热、脾胃虚寒两种证类。

2.4 目诊三维望诊法举隅 结合目窍部位、颜色、形态的临床意义，综合分析判断。如见白睛色黄眼珠肿胀者，白睛属肺，色黄多因湿热上注或黄疸，眼珠肿胀主火热邪实，提示肺经湿热上注、火热上炎，可见于黄疸急性期。见黑睛色红如赤豆，上有颗粒状突起、周围有赤色血络环绕者，黑睛属肝为风轮，赤色红多主实热，见颗粒状突起为络脉瘀血，提示肝经积热，气血失调，络脉瘀滞。

3 小 结

中医望诊的基本特点是“整体观念、见微知著、以象测脏”等诊病思维模式。通过对患者神、色、形、态等方面的观察及检查，推理内在脏腑可能发生的病变。中医学历来重视疾病的预防，“治未病”是中医学的主要优势之一，而中医目诊是对疾病早期预测的重要手段，通过见微知著推测潜在的疾病变化，辅助中医达到“治未病”的目的。

目诊“三维望诊法”是韩学杰研究员在中医基础理论指导下，通过自身30余年的临证经验，首次提出望目诊病时应从其颜色、形态、部位三种维度入手，根据眼睛不同部位的颜色、形态变化的表象，综合分析，确定疾病病位与病性，辅助医者辨病辨证，是对目诊思路体系的进一步提升凝炼。在临床望目诊病的过程中，强调望目窍颜色、形态、部位，是对望诊资料的去繁从简，使医者快速形成一套完整的望诊思路，极大地提高了临床目诊的简便性与准确性。此外，目诊三维望诊法的可操作性强，并具备一定的规范性，能够辅助疾病早期发现、早期诊断、早期防治，发挥了目诊与中医“治未病”的优势，防患于未然。