中西医结合治疗慢性心力衰竭研究进展*

朱 杰，林兆奋，胡 聃，顼志兵，孙译维，张丽葳，奚希相，吴永伟

1.海军军医大学第二附属医院(上海200003)；2.上海中医药大学附属第七人民医院 (上海200137)

慢性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)是慢性、进行性加重的心血管疾病，是一组严重复杂的临床综合征，也是绝大多数心血管疾病的终末期[1]。近年来，我国医疗科技飞速发展，高血压、冠心病等多种心血管病的治疗手段不断改善，患者的生存期明显增加，CHF的发病呈逐年上升趋势，目前已成为老年人群死亡的主要原因[2]。CHF包含十分复杂的证候群，患者由于心肌细胞失去代偿能力，临床表现已不仅为心血管系统，而是涉及多个器官系统的功能失调，所以现代医学对CHF的治疗手段十分有限[3]。近年来，中医药治疗CHF取得了较大的进展， 2014中国心力衰竭防治指南明确指出应加强中药治疗心力衰竭的深入研究[4]。其后陆续有文献报道，CHF患者经中医药治疗后心功能分级及症状均明显改善，患者住院率明显降低，生活质量有所提高，而且治疗费用较少。

1 CHF的发病机制研究

现代医学研究发现高血压病、心肌疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病等各种致病因素引起的心肌损伤均可加重心脏前后负荷，致心肌细胞受损而导致心脏泵血功能衰竭[5]。现代医学认为CHF的发病机制是由于神经内分泌的激活、血流动力学异常及心脏重塑三方面互为因果，形成恶性循环[6]。对于CHF的诱因目前国内与国外文献报道均存在较大差异。有研究分析了CHF患者失代偿的原因，结果显示，患者发生的1031次失代偿中水钠潴留215例次，占55%，为第一主要原因，其次分别为恶化的心绞痛或心肌梗死、心律失常，分别为99例次、55例次，占25%、15%[7]。另有研究显示CHF发生的主要原因是急性心肌梗死和未控制的高血压[8]。国内郑三晖等[8]调查了766例CHF患者的诱因，结果显示合并感染占75%。谢秀成等[9]研究显示，合并感染是CHF患者的主要诱因，占33.8%，说明在国内感染是CHF的主要诱因。

中医学中无CHF的病名，根据现代医学CHF的症状和体征，涉及中医学中心痹、怔忡、心悸、心水、水肿、痰饮、喘咳等多个范畴[10-12]。《素问》中对心痹病位、病症、病因、病机的描述为：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……，心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上而气喘”；与CHF的症状、体征十分相似，心水见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。阐述了心水产生的原因是由于心阳虚所致，心阳虚，不能下交于肾，肾水不能制约，溢于前阴，故出现阴肿而水气盛；水气凌心则心悸、心烦、不能平卧；心咳见于《素问·咳论篇第三十八》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则喉痹咽肿” 。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治第十二》篇中还指出：“水停心下，甚者则悸，微者短气，恶水不欲饮”。上述中医典籍中描述的“心水”临床表现，如呼吸短促、恶水少饮和心悸不宁与右心衰竭的主要征象相似。心痹、心咳的病位、病因、病机、症状与CHF的症状、体征十分相似[13-14]。

我国的传统中医学是整体、辨证、宏观的医学，对病机的认识注重五行相生相克之理，崇尚天人相应、道法自然。现代中医学在传统理论的基础上，增加了与现代医学的对话，并借鉴现代医学，对病机的认知扩展到生物、个体、自然、心理等领域，达到辨证辨病相结合。关于CHF的病机，大多数医家认为属本虚标实之证，病位涉及心、肾、肺、脾诸脏，水、湿、气、血、痰、瘀相互为病[15-17]。有医家认为CHF以水饮内停、血脉瘀滞、痰浊不化为标，心之阳气虚衰为本，属本虚标实，虚实夹杂之证[18]。另有医家认为CHF的病机从阴阳辨证，以阳虚立论[19]。综合各家观点，CHF的病机是心之气阳亏虚，痰浊水饮不化，致血脉瘀阻，水湿、气、血、瘀互为因果，到后期形成恶性循环，最终致脾肾亏虚。

2 CHF的现代中医药治疗进展

近年来，中医药在CHF治疗方面进行了大量的研究和实验，积累了丰富的经验。冷建春等[20]在西医治疗的基础上应用参附救心汤治疗了51例CHF患者，结果显示，治疗组总体疗效高于对照组，中医证候积分改善率高于对照组，患者血清氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)改善优于对照组，比较均有统计学意义。认为参附救心汤利水化瘀，温阳益气，可在一定程度上改善心衰患者的临床疗效，而且舒张性心衰和收缩性心衰患者的治疗效果一致。李雪山等[21]采用温阳利水方治疗了70例CHF 患者,结果治疗组患者心功能与脑钠肽水平改善程度明显高于对照组，相比较有统计学意义。认为温阳利水法治疗CHF可提高疗效，特别是可进一步改善心功能、降低 NT-proBNP。安海英等[22]在西医治疗的同时应用活血利水、益气温阳方治疗充血性心力衰竭患者，结果显示可提高疗效，并改善患者的血管内皮细胞功能。认为益气温阳利水汤可提高心排血量，增强心肌收缩力，保护心肌细胞结构的完整，提高心脏耐缺氧能力。东方等[23]采用真武汤合参附汤辅助治疗老年CHF患者，结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，患者对血清脑钠肽(Brain natriuretic peptide,BNP)、心功能改善率明显高于对照组，相比较有统计学意义。 贺福田[24]采用参芪扶正注射液静脉输注辅助治疗了35 例CHF患者，结果显示，中西医结合组患者总有效率高于单纯西医对照组，观察组左室射血分数改善率优于对照组，相比较均有统计学意义。上述研究均证明中医药治疗CHF在提高治愈率，改善临床症状方法均有一定的作用，特别是在改善心功能及相关细胞因子方面更有着积极的作用。

3 中医治疗CHF的方剂研究进展

基于CHF的主要病机是气虚血瘀，目前临床治疗CHF最常用的方剂是真武汤、血府逐瘀汤、生脉散、保元汤、桃红四物汤等，均在临床治疗中取得一定疗效，其中单味药最常用的分别是温阳-制附子、活血-丹参、补虚-黄芪。但上述方剂只是单方面侧重血瘀或气虚，故疗效平然。名老中医朱良春云：“心衰者，虚证须扶正养阴，实证当化瘀宣通；若一味化瘀，不辨虚实，徒伤正气，于病何益？”名老中医李可方基于CHF气虚血瘀病机，自拟破格救心汤，方中重用山萸肉和制附子固脱活血，虚瘀共治，用于顽固性心力衰竭的治疗，取得了较好的疗效[25]。李老认为 “萸肉固涩滑脱，收涩之中，能收敛元气，兼具条畅之性。又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气，可适应一切心衰虚中夹瘀” 。认为救脱之药，当以萸肉为首要， 并指出：“萸肉救脱之功较丹参、黄芪更胜”，认为萸肉盖萸肉之性，凡人身阴阳气血将散者皆能敛之，不独补肝也。破格救心汤由以下药物组成：附子、山萸肉、干姜、炙甘草、龙骨、牡蛎、人参、麝香(冲)等[26]。

附萸汤是在破格救心汤的基础上改进的治疗CHF汤剂，此方以附子为君，破阴回阳，挽垂绝之命；重用山萸肉为臣，固虚活血，助附子固守已复之阳；倍用炙甘草为佐，以制附子之毒，扶助阳气。方中重用附子、山萸肉，其中附子大辛大热，为君药，行雷霆万钧之力，破阴回阳，挽垂绝之命，可扩张血管，增加血流量功能，并可强心达到抗心律失常、抗休克作用；山萸肉固虚活血，为臣药，挽五脏气血之脱失而不伤正气，助附子固守已复之阳，并增加心输出量和心肌收缩性；干姜、炙甘草为佐，一方面可加强制附子、山萸肉的功效，助阳气之虚，另一方面可制约附子的副作用。诸药合用可扶正固脱，开窍醒脑，活血化瘀，改善本虚标实状态，调节整体脏腑功能，达到改善患者临床症状，恢复神经功能，提高长期生存质量。附萸汤中附子剂量的安全性是临床关注的重点[27]。张仲景的《伤寒论》中附子用量一般为1枚(1枚约为20～25 g)，最大剂量为3枚,推算附子的最大剂量约为80 g。近代医家用附子剂量多于30 g，其中范中林等附子的用量达100～300 g。李可老中医总结出附子减毒处理方法：一是配伍，加两倍用量的炙甘草，必要时加防风、小豆。二是长时间煎煮，煎煮时间3 h左右可减少附子毒性。因此需用大剂量附子处方时，必须适当配伍、准确辨证、严格按煎煮时间煎煮[28]。附萸汤可通过大补元阳，启动先天无阳，温通血脉，带动脾胃的升降，温煦四肢百骸，从而达到振奋精神，促进全身水、汗液的代谢和排泄，其优势靶点主要体现在改变肌力、精、气、神和肢温等，从而明显改善心气不足、水饮内停、胸阳不振等导致的胸闷、肢体浮肿、精神疲倦等症状，获得良好的治疗效果。现代药理学研究证明，附子煎剂有抗血栓形成和抑制凝血的作用，可延长血栓形成时间；山萸肉的作用是抗心肌缺血、强心、抑制血小板聚集和血栓形成等[29]。

4 中西医结合治疗CHF的研究进展

CHF发病机制错综复杂，虽然随着现代医学技术水平的不断提高，但到目前为止治疗手段仍十分有限，所以单纯西医疗法治疗CHF靶点单一，疗效并不理想。近年来，中医药治疗CHF取得了较大的进展，在CHF的治疗上具有多途径、多靶点的优点，而且不良反应轻，取得了有目共睹的成效，中西医结合的研究日益增加，相关研究已证明中医药治疗CHF具有整体多环节调节作用，与西医联合治疗具有事半功倍的效果。余武强[30]应用破格救心汤联合西药治疗了120例肺心病合并CHF患者，结果显示联合治疗组病程明显短于单纯西药组，疗效、症状改善率均优于单纯西药组，相比较有统计学意义。认为在西医治疗的同时联合用破格救心汤可祛瘀通络、醒脑开窍，增强平喘、化痰、强心效果，解除肺小动脉及小气道痉挛，增加二氧化碳排出并纠正缺氧，缩短病程，提高治愈率。高立威等[31]采用加味益气升降汤辅助西药治疗CHF，结果显示，治疗组总有效率为88%，明显高于对照组的68%，相比较有统计学意义。而且治疗组治疗后BNP、脂蛋白相关磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipaseA2，Lp-PLA2)水平明显低于对照组，相比较有统计学意义。说明中西医联合治疗CHF可降低血浆 BNP、LP-PLA2水平，改善患者心功能。刘贺等[32]采用黄芪保心汤治疗CHF合并高尿酸血症，结果显示，患者治疗后心功能分级明显改善；联合治疗组总有效率为90.00%，明显高于对照组的76.67%，相比较有统计学意义。而且联合治疗治疗后、血尿酸水平明显低于对照组，相比较有统计学意义。认为西药联合中药治疗有强心协同效应。上述研究均证实了中西医结合治疗CHF效果优于单一西药治疗。

综上所述，CHF是一个复杂的病理过程，中医药可从多途径、多靶点整体调治CHF，延缓其病情进展，中西医结合治疗可明显改善患者的临床症状，为临床治疗提供了一条途径。但是,目前中医辨证缺乏统一性,文献报道中西医治疗CHF的研究样本量较小,可重复性差,同时中药成分复杂,为作用机制的研究带来了一定的难度。随着科学技术的发展及对中医学的深入研究，相信在不久的将来，中西医结合治疗CHF会有一个全新的突破，使更多的患者获益。