姚树坤治疗消化道息肉经验介绍*

龙思丹，姚树坤，杨振寰，王慧静，牛冰玉，朱晓燃 ，SIM Risheng(马来西亚)

1.北京中医药大学(北京100029)；2.中日友好医院(北京 100029)

胃肠息肉缺乏特异性，多在内镜检查中偶然被发现，胃息肉发病率较低，呈现明显年轻化趋势[1]，故《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》推荐50岁以上人群积极行肠镜筛查[2]，但人们普遍难以接受多次的胃肠镜检查，所以寻求有效预防息肉复发的治疗手段成为当今的研究热点。西医在病因和发病机制上都尚未明确，但已可以确定的是消化道赘生物的发生发展与饮食习惯密切相关[3]。内镜下切除后，中医药在预防复发阶段凸显了独特优势，《中国结直肠癌预防共识意见》指出用天然植物来源药物来预防息肉复发的方向值得深入研究[4]。相关临床研究结果提示腺瘤性息肉患者服用了清热解毒、健脾化湿类汤剂后显著降低了复发率[5]，并且中医药综合治疗在肠癌术后的功能恢复、减轻化疗副作用及预防复发等发面都发挥了重要作用[6-8]。姚树坤教授中西医结合理论和临床融会贯通，具有独特的诊疗思维。笔者在跟师过程中发现，姚教授治疗肠道息肉患者取得了尤为满意的疗效，故将姚师对此类疾病的论述及组方用药介绍如下。

1 治病求本、饮食宣教

姚师多年的行医经验指出饮食是治疗慢性代谢性疾病的关键因素，《寿世保元》：“善养生者养内，不善养生者养外，养内者以活脏腑，调顺血脉，使一身流行冲和，百病不作。养外者咨口腹之欲，极滋味之美，穷饮食之乐，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气，内浊脏腑，精神虚矣，安能保全太和。”姚师将病因病机概括为“肿瘤三部曲”即：过氧化损伤-炎症-癌前病变或者发生癌变。

药王孙思邈在《千金要方》中有“中医医人，下医医病”之说[9]。相比而言，姚师诊疗运用系统生物学和逻辑学，注重病因病机思考，强调饮食宣教的重要性。如同南宋《山家清供》中提倡养生注重清淡雅食一样[10]，姚师提倡食用五谷杂粮、低蛋白、低脂为主的饮食结构，减少富含肉、蛋、奶成分的食物摄入，除了考虑到现代食品质量安全问题，更重要的是参考了中华民族几千年来的饮食变迁之后，清淡素食为主的饮食结构才是当下我国绝大多数人民的最佳选择。姚师强调药物只是辅助治疗，患者的饮食习惯应视为根本。素食不仅对常见的高血压、糖尿病等代谢疾病有明确的积极调节作用[11]，更能显著降低肠癌的发生率，精心设计的纯素饮食计划符合健康饮食的准则，并且覆盖人体所需的所有营养物质[12]。姚师门诊患者绝大多数依从性高，饮食严格控制，在中药干预下，临床疗效收获可观。

2 病症结合、洞悉病机

现代胃肠息肉的中医病名尚未统一定论，多根据患者表现命名，如肠息肉的中医病名多为“便血”“腹痛”等，2012年世界中医药学会上为规范中医疾病范畴，提出了“大肠息肉”作为中医病名的合理性；胃息肉的中医病名常见“痞满”“胃脘痛”等。《灵枢·水胀篇》中对息肉的形成有过经典描述“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生”认为息肉的病因主要由于寒邪侵袭于肠胃外,气血壅塞造成。姚师辨病与辨证相结合，细问患者饮食习惯，重点观察舌脉，总结出目前胃肠息肉患者前期以湿热夹瘀证居多，后期以虚实夹杂为主。研究数据表明，息肉患者中痰湿质、湿热质和阳虚质为主要类型,约占总体的64.8%[13]；运用利湿清热法中药与口服阿司匹对照的临床对照研究证明中药能有效防治肠癌术后腺瘤性息肉的复发[14]。如《湿热病篇》所云:“湿热之邪,由表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”，姚师分析，恣意进食膏粱厚味，一方面阻碍脾的运化，脾失健运；一方面，脾不能为胃行其津液，水湿内停，导致脾气不升，胃失和降，痰湿内蕴；肝脏与脾胃紧密相关，病理上肝易横逆犯脾，脾胃之湿也易传肝，现代人运动减少，工作压力的增加易使肝郁气滞，气郁血瘀更易生热化火，共致湿热、血瘀等病理产物形成，促进了胃肠息肉的产生。临证病机复杂,姚师主张“抓主症,辨主证”,认为“主证一消,则诸症自愈”，再以舌脉循证，多见舌红苔黄而厚腻，脉弦滑或沉。综上姚师认为，此病病位多居中下二焦，辨证多属湿热夹瘀。

3 组方用药 灵活加减

3.1 清热祛湿，邪去正安 湿热为著的患者常常表现大便次数多，气味臭，便稀易粘连马桶，甚或见鲜红便血；时感肛门灼热，或腹胀腹痛拒按，潮热汗出，烦渴，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。姚师善用“苦药”，苦能泻热、燥湿、坚阴、降气，常以黄芩、金钱草搭配为君。黄芩苦寒，主清肺胃，兼顾肝胆、大肠之湿热，且肺与大肠相表里，黄芩能阻断肺与大肠邪气互传，起始用量15 g。金钱草甘咸微寒，主入肝胆经，利小便，清利湿热且尤善化石，常用起始用量90 g，湿热重者，可用至120～150 g，上述二药三焦湿热俱顾，上下分消，使邪有所出。

热重于湿者，常见大便秘结，口干欲饮，烦热难眠等热象显著之症，姚师常选药物如下：龙胆草主肝胆热盛者；生栀子清三焦实火，姚师提醒生栀久服致泄可替换为焦栀，须灵活用药，掌握去性存用之法；盐黄柏及苦参清下焦湿热，尤其病人因湿热下注而出现湿疹等皮肤病变时适用。湿重于热者，可见泄泻黄色水样粘便，身热不扬，头身沉重，不欲饮水等症，姚师常加生薏米、茯苓、白术、陈皮、山药、白扁豆等健脾祛湿；黄疸者加茵陈、栀子、虎杖利湿退黄；食欲不佳者焦三仙、鸡内金等消食导滞；下肢浮肿者,加车前子、大腹皮、冬瓜皮等利水消肿；湿聚痰盛者加姜半夏、胆南星、远志。姚师强调腹泻尤须辨证准确，勿见泄就止使邪无所出，临床上更多用到的是通因通用之法，而对于虚劳久病而便秘者，将军之药慎之又慎。总之，临证复杂多变，切忌循规蹈矩，一切以舌脉为证，灵活辨证为佳。

3.2 活血化瘀，祛瘀生新 近年,随着肿瘤发病率的升高,络病理论也被应用于肿瘤的中医药防治之中。《灵枢·百病始生》记载:“虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留著于脉,稽留而不去,息而成积,或著孙脉,或著络脉”痰瘀邪气郁闭，导致气血津液输布失常，络脉之血渗出为瘀，水津不行炼液为痰，两种病理产物痰瘀交阻，局部阻塞形成肿物，进一步加重瘀阻。尤其是多次复发的息肉患者，参考叶天士所言“久病入络”学说，对这类患者一定要仔细观察舌象有无血瘀之征。此类患者多见腹痛固定不移，面色黧黑、肌肤甲错等症，女性患者经期腹痛可见血块，最直观的舌诊可见瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲扩张，脉细涩或结代。

3.3 条畅气机，恢复枢纽 肝气郁滞则可见肋胁胀痛，情绪低落，化火则多见反酸。《素问·宝命全形论》说:“土得木而达”，姚师舒肝喜用性平之香附，行气药多辛温，唯香附辛平，为气中之血药，李时珍在《本草纲目》中赞誉其为气病之总司，利三焦，解六郁。此外，根据三因制宜原则，在春时升发之季常辅以柴胡助之，笔者跟师发现，此二味药物醋制后合用临床疗效见效更快，两胁症状缓解明显。

脾气郁滞可见食欲不佳，饮食无味，脾气不升可见泄泻，完谷不化；胃气壅滞则心下胃脘胀闷不舒，胃失和降可见呃逆等。脾胃气机的调节姚师常先用枳实破气消积、化痰散痞以冲破壅滞，后用茯苓、白术、陈皮健运脾气，但过程中注重平补脾胃，人参、黄芪、熟地、阿胶一类过用则助长湿热邪气，气阴不足时也多选用麦冬、沙参等清灵之品。降逆胃气喜用旋覆花与生赭石搭配，以1∶2～1∶3用量配伍，其药对来自仲景经方“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”洞悉药性的张锡纯赞扬代赭石为降胃气之首选药，但必须生用，煅者无此用，其重坠之力引胃气下行，兼能镇安冲气、镇肝木之横恣，性凉开破，能引浮火下行，而不伤气分[16]，笔者发现运用赭石至60 g时患者胃胀、腹胀等气滞症状明显减轻，推测大量赭石能增加胃肠动力，增进肠蠕动。此外，姚师对呃逆反酸日久者常常加上性平之柿蒂辅以降逆止呃，有将丁香柿蒂散合用之意，临床收获可观，对此，一项网络药理研究分析指出了柿蒂治疗顽固性呃逆可能存在的靶点通路。

3.4 组方特色 药性平和、药少力专。 姚师临床实证居多，用药忌壅补，就像《寿世保元》所说：养外者咨口腹之欲，虽肌体充腴，容色悦泽，而酷烈之气，内浊脏腑，精神虚矣。此皆为“大实有羸状”，治疗应以攻邪为主，不宜过早运用补法。然虽实证者多，但忌攻伐，一方面因痰湿邪气黏滞，不求速去；另一方面含蒽醌类通便药，例如大黄、芦荟、番泻叶等，属于刺激性泻剂，通便效果快，患者容易产生依赖，长期服用后肠神经变性、敏感性降低，肠道黑变造成药源性便秘，严重者甚至需要切除整段坏死的肠道。姚师从不堆砌药味，平均15味左右，遣方精巧,用药凝练,以求药少力专，临床屡获良效。

4 典型病案

张某，男，66岁，山西长治人。结肠息肉多次复发病史。因腹部不适伴排便不畅20余年，于门诊就诊。患者20余年前无明显诱因出现间断腹部不适，伴嗳气、厌油腻，排便不畅，2～3 d1次，质黏腻、不成形，未予以特殊治疗。2002年电子肠镜首次发现息肉，此后每年复查已有9次复发，其中1次发现数十枚0.2～0.6 cm大小息肉，病理回报：广基锯齿状腺瘤。因腹部不适、长期便秘、息肉多次复发来我院中医门诊求助。

初诊：患者诉间断腹部不适，伴嗳气、厌油腻，排便不畅，2～3 d1次，黏腻不成形，食欲差，睡眠差。舌暗红，舌边瘀斑苔稍黄较厚，脉沉滑。诊为：大肠息肉病，湿热夹瘀证。治以清热祛湿、行气活血。处方：金钱草90 g，莪术、三棱、苦参、枳实、香附各12 g，黄芩、桃仁、旋覆花(包煎)、柿蒂各15 g，生代赭石(先煎)30 g，生甘草6 g得知患者平日喜食肉类、辛辣之品，嘱咐患者清淡素食，服药期间记录饮食。2周后复诊调方，患者诉腹部不适减轻，排便通畅，自觉服药后身心轻松，舌暗红，舌边瘀点，苔白较腻，予守方更进。此后每两周复诊调方，4个月左右症状完全消失后停药，继续坚持素食为主的饮食习惯，随访2年，复查肠镜均未发现息肉。

按：脾胃为气机枢纽，患者平素进食肥甘厚腻，脾胃失和，痰湿内蕴，气血壅滞，生成息肉。饮食习惯不变，病因犹存，故表现为切除后息肉屡屡复发。抓住患者“排便黏腻不成形、舌暗红、舌边瘀斑苔稍黄较厚，脉沉滑”表现，辨证属于湿热夹瘀证。治以清热祛湿、行气活血，方用黄芩、金钱草、苦参清热祛湿，莪术、三棱、桃仁行气活血通便，枳实、香附调畅气机，旋覆花、代赭石、柿蒂通降逆气，助肠祛浊，全方气血津液同调。此案例有效，主要因为病因病机分析准确，辨病与辨证相结合，坚持守方施治，患者积极配合改善饮食，才使得沉疴痼疾半年内基本缓解。

5 小 结

姚教授强调治病求本、素食强体，辨证论治、不拘泥古籍古本。消化道息肉患者临证多属湿热夹瘀证，治疗上应气血津液同调，并强调药味药量不宜过多，以减轻胃肠负担，促进气机调畅。