STL、FURSL治疗体外冲击波碎石术失败的输尿管上段结石对比观察

熊波波，张劲松，李宁，王海峰，左毅刚，王剑松

1蒙自市人民医院，云南蒙自661199；2 昆明医科大学第二附属医院

输尿管结石的治疗方式经历了从传统的开放手术到微创手术，微创手术具备创伤小、有效及安全等特点，逐步取代了传统手术方式，临床上被广大泌尿外科医生接受。目前的微创手术方式包括体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管硬/软镜钬激光碎石术(URSL/FURSL)、经皮肾镜碎石术(PCNL)、腔镜输尿管切开术(LUL)及硕通镜钬激光碎石术(STL)[1]，每种手术具备不同的取石特点，通常根据结石大小、位置及患者自身条件等多因素来选择手术方式[2]。输尿管上段结石以上6种手术方式均可采用，但对于结石直径≤1 cm的患者首先选择ESWL[3]，甚至直径在1～2 cm的患者也可以采用ESWL，考虑术后并发症较多，不是作为首先的手术方式[4]。影响ESWL的疗效因素很多，比如肥胖、结石密度、患者配合、息肉包裹等，导致术后效果不是很理想，存在再次手术的风险[5]。FURSL在处理ESWL治疗失败的患者上取得了满意的手术效果，是目前弥补ESWL治疗失败的常用选择[6]。FURSL目前虽为上尿路结石治疗的常用手术方式，但其术中引流不畅，导致手术视野不清及增加了肾盂压力，而STL具有负压吸引作用，弥补了FURSL存在的不足。近年来，文献[7,8]报道了STL在肾输尿管结石治疗上取得了较好的疗效，且安全性较高。2018年1月～2019年3月，我们分别采用STL、FURSL治疗ESWL失败的输尿管上段结石患者各20例，并比较了两种术式的治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者40例，所有患者术后复查尿路平片(KUB)或者泌尿系CT检查发现输尿管结石仍存在，均为单侧输尿管上段结石，其中有6例患者已形成石街。所有患者随机分为STL组和FURSL组各20例。STL组男13例，女7例；年龄28～55(40.64±11.20)岁；结石直径0.6～1.5(1.1±0.3)cm。FURSL组男12例，女8例；年龄24～60(42.24±15.18)岁；结石直径0.6～1.7(1.2±0.4)cm。

1.2 STL、FURSL治疗方法 术前均预防或者根据药敏选择抗生素治疗。STL组：所有患者均为全麻，麻醉后取截石位，消毒铺巾。患者首先采用8/8.9F输尿管镜检查患侧输尿管是否狭窄，如有狭窄，可使用输尿管镜或者输尿管扩张器进行狭窄部位的扩张，留置超滑黑色导丝，沿导丝置入硕通标准镜(F9.8)和硕通圆型鞘(内径F11.5，外径F12.5)的组合体，寻找到结石后，拔出硕通标准镜，接入三孔调节负压环，然后硕通碎石镜(F6)插入硕通圆型鞘，负压和灌水的橡皮管接入三孔调节负压环，可以调节负压和进水。找到结石后，将直径200 μm钬激光光纤置入，输尿管结石在负压吸引下活动范围小，采用“蚕蚀”的方法将结石击碎，在碎石过程中，边碎石边将碎石吸出。最后留置双J管一根和18F的导尿管，手术结束。FURSL组：所有患者的麻醉方式均为全麻，麻醉后取截石位，消毒铺巾。FURSL组患者先用输尿管镜行输尿管镜检，如有狭窄，可使用输尿管镜或者输尿管扩张器进行狭窄部位的扩张，并留置超滑黑色导丝，退出输尿管镜，顺着导丝置入输尿管软鞘，推入奥林巴斯电子输尿管软镜，寻找结石后，插入200 μm钬激光光纤将结石打碎。术后常规留置5F双J管和18F导尿管。

1.3 观察方法 记录两组手术时间、住院时间、术后1月结石清除率(SFR，KUB或者CT评估碎石情况，无残留结石或残留结石<4 mm)、置鞘成功率(外鞘到达肾盂输尿管连接部为置鞘成功)、术后并发症发生率(发热、血尿、输尿管损伤)。

2 结果

STL组手术时间(22.38±5.26)min、住院时间(2.12±0.34)d、术后1月SFR 100%(20/20)、置鞘成功率85.0%(17/20)、发热5.0%(1/20)、血尿5.0%(1/20)、输尿管损伤15.0%(3/20)，FURSL组分别为(31.67±6.18)min、(3.15±0.89)d、95%(19/20)、80.0%(16/20)、20.0%(4/20)、30.0%(6/20)、20.0%(4/20)，两组手术时间、住院时间、血尿发生率比较，P均<0.05。

3 讨论

ESWL在20世纪80年代开始在临床上出现，从那时起成为肾和输尿管结石患者的惟一微创治疗方式[9]。相对传统开放手术，ESWL属于一种非侵入性结石病治疗方法，无麻醉，操作简单方便，并发症发生率低，住院费用少，当时深受患者及泌尿外科医生的认可[5]。随着ESWL应用广泛，同时也暴露出了许多影响ESWL的治疗效果的因素[10]。李聪等[11]通过研究得出，结石密度值和横径都属于影响ESWL治疗成功率的重要因素。张伟林[12]通过研究肾上盏结石和肾下盏结石通过ESWL治疗后的疗效，发现肾上盏结石排石率为94.5%(104/110)，而肾下盏结石排石率为81.0%(47/58)，认为ESWL在肾上盏结石的疗效优于肾下盏结石。Scotland等[13]提出，ESWL在治疗输尿管上段结石(直径>0.8 cm)时，直径每增加0.1 cm，结石清除率下降约8%。另外ESWL在安全性方面也存在许多问题。唐霞燕[14]认为，ESWL治疗上尿路结石的相关并发症时，发现了77.4%(387/500)的患者出现了并发症，包括血尿、输尿管损伤、输尿管狭窄、皮肤出血、石街、肾包膜下血肿等。总而言之，ESWL治疗失败的输尿管上段结石临床病例特点包括结石因素(大小、位置、成分、密度)，肾脏解剖相关的因素(肾积水、输尿管肾盂连接处狭窄、肾盏憩室、马蹄肾、异位肾/肾融合)和患者相关因素(肥胖、严重基础疾病、肾功能衰竭)[10]。FURSL在ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者上取得了好的疗效和安全性。姚亚雄等[15]研究了40例因ESWL治疗失败的输尿管结石患者选择输尿管软镜治疗后的疗效，最后碎石成功率达92.5%，FURSL是一种很好的ESWL治疗失败的输尿管结石的手术方式。尉春晓等[16]对15例经ESWL治疗失败的输尿管上段结石(直径0.55～0.83 cm)患者行FURSL，所有患者均完成手术，手术时间为(65±20)min，发热率为6.6%(1/15)，无输尿管穿孔及血尿等并发症，术后1个月SFR为100%。相关研究认为对于ESWL治疗失败的输尿管上段结石，在使用FURSL治疗时尽量避免原位碎石，可在用头低臀高位置，或者冲水压力等方式，将输尿管上段结石推入至肾脏内进行碎石，一方面可以减少输尿管的热损伤，另一方面可以增加手术的成功率[17]。董晓飞等[6]发现，FURSL治疗ESWL失败的输尿管上段结石的疗效，采用将输尿管上段结石推入肾脏内进行钬激光碎石，结果46例患者均完成手术，手术成功率为95.83%，无输尿管损伤及出血等严重并发症。

FURSL在治疗失败的输尿管上段结石效果是值得肯定的，但术中引流不是很流畅，易导致肾盂压力增高，诱发尿路细菌逆行进入血液循环，引起术后患者发热，甚至时尿源性脓毒血症[18]。STL具有负压和灌注一体的系统，灌注的水压可以调节，能使术中始终保持视野清楚，避免引起输尿管损伤，另外负压一方面可以将碎石吸出，另一方面可以降低肾盂压力，增加了碎石的成功率和降低了术后发热等并发症发生。本研究发现，与FURSL对照相比，STL在手术时间、住院时间、并发症等方面优于FURSL组，在手术成功率方面与FURSL组相当。FURSL组有4例患者出现发热，最后通过加强抗生素后控制。相关研究指出防止肾盂压力过高，可采用以下方法：①人工注水时，点推方式推水，避免气泡进入，而且控制了进水量；②避免手术时间>90 min；③当输尿管软鞘引流不通时，检查是否有碎石堵住，应及时清除[6,15,16]。我们认为，STL在治疗ESWL失败的输尿管上段结石上也取得了满意的疗效。笔者认为硕通镜应由有经验术者操作，操作过程中应注意如下三点：①ESWL失败的输尿管结石附近的黏膜水肿，而且结石下端往往狭窄，使得硕通镜无法进入，而且负压吸引时易导致输尿管黏膜损伤，所有对于输尿管狭窄患者，经输尿管镜扩张后仍无效时，应禁止手术，避免使用暴力，可留置双J管1个月后再次手术；②术前根据患者相关检查，了解输尿管是否狭窄变形，可能影响进鞘的成功率；③碎石过程中保证硕通镜进水灌注压和出水负压的平衡，过大或者过小均会影响碎石效果；④在反复退硕通碎石镜时，一定要轻柔，避免鞘的脱出，损伤输尿管。

总之，硕通镜在治疗ESWL失败的输尿管上段结石是一种安全有效的手术方式，具有创伤小、并发症少和恢复快等特点，同时术中控制好负压的大小和灌注压力是提高SFR和安全性的重要手段。