熊维建诊治泌尿系结石经验

张鹏程 唐 璟 程婉红 熊维建

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.重庆市中医院肾病科，重庆 400021

泌尿系结石临床以腰腹部绞痛，尿频、尿痛，尿血或小便短涩等为主要表现[1-2]，现代医学常分为上尿路结石和下尿路结石，其中以上尿路结石更为常见[3]，根据其临床表现多属中医学“石淋、血尿、腰痛”等疾病范畴[4-5]。现代医学目前以体外排石和手术治疗为主，但前者存在复发率高、排石残留的现象，后者对机体造成的损伤、术后并发症和高复发率等问题亦是泌尿科医生的主要困扰，中医通过保守治疗对泌尿系结石有着显著的效果，现代医家多以清热利湿、活血化瘀、补肾益气和通淋排石等治法，以三金汤、八正散加减治疗泌尿系结石，其对机体的损伤较小、并发症较少、复发率较低。有研究表明中药可通过抑制钙盐的形成和促进钙盐的排出从而达到抑制泌尿系结石形成的效果，并防止其再发[6-7]。笔者师从熊维建主任中医师，其临症经验丰富，用纯中医方法治疗泌尿系结石效果显著，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

泌尿系结石的形成，古代医家大多认为是由于下焦湿热或肾虚引起，如《诸病源候论》记载：“诸淋者，由肾虚膀胱热，故也。”“肾主水，水结则化为石，故肾客沙石，肾虚为热所乘，热则成淋[8]。”《中藏经·论诸淋及小便不利》云：“虚伤真气，邪热渐增，结聚而成砂。有如以水煮盐，火大水少，盐渐成石之类[9]。”此后，肾虚、下焦湿热的基础病机为后世医家所认同，并在此基础上进一步发展。目前，当代医家大多认为本病是由下焦湿热、气滞血瘀或肾气不足引起，病位在肾与膀胱。仝小林等[10]认为尿石症的核心病机是湿热蕴结、气滞血瘀，以清热利湿、理气化瘀、通淋排石为治疗大法。蔡妙珊等[11]认为本病多与脾肾气虚有关，脾虚水湿内生，肾虚气化不利，从而导致气滞血瘀，又因过食肥甘厚腻之物，致湿热蕴结下焦，熏蒸尿液，日久形成砂石。何立群等[12]认为泌尿系结石的病机以肾虚为本，膀胱湿热为标，治当以补肾、化石、通淋、理气、化瘀、缓急为法，或一法为主，余法辅之，或多法并用，补泻兼施。王茂泓等[13]则认为随着时代的变迁，现代临床泌尿系结石更多以肾虚及寒湿病机为主，主张从肾虚水结论治该病，临床亦取得很好的治疗效果。

熊维建认为泌尿系结石的病因和发病机制是多方面的，应从中医的整体观念认识，可将泌尿系结石的病因及发病机制归纳为以下几个方面。①湿热蕴结膀胱：患者素体脾虚不能运化水谷津液，致使水湿内生，复感热邪或外感寒邪入里化热，与内湿相合，湿热互结，或平素饮食不节，喜食肥甘厚腻及酒酿之品，蕴生湿热，下移肾与膀胱，煎熬尿液，结为砂石。正如《金匮要略·心典》云：“淋病有数证，云小便如粟状者，即后世所谓石淋是也，乃膀胱为火热燔灼，水液结为滓质，犹海水煎熬而成咸碱也[14]。”②气滞血瘀：患者为情志所伤或情志不畅，气机郁滞，久之气郁化火，加之血液运转无力形成淤滞，或离经之血所致瘀血，瘀火互结，形成砂石。③肾气亏虚：患者先天禀赋不足或为房劳所伤，房事不节，损伤肾气及精血，或素体虚弱，肾气不足，失于温煦，膀胱气化失司，水液聚集下焦，浊阴聚集，日久形成结石。④石阻络脉：结石既是病理产物，同时也是造成血尿、腰腹绞痛的重要因素，有形之石一旦形成，堵塞尿路，阻滞气机，不通则痛；血络受损，血溢脉外形成尿血。

2 治则与治法

2.1 急则治其标，缓则治其本

泌尿系结石的诊治可分急性发作期和相对静止期[15]，应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。急性发作期，有形之石已成，气机阻滞，气血不通，不通则痛，病以腰腹胀痛、绞痛为主，常伴小便黄赤、短涩，排尿不畅，伴或不伴血尿，此时标证突出，砂石阻滞，湿热、气机阻滞等症状明显，应针对其标，遵循热者寒之，留者攻之的治则，治法以清热利湿，排石通淋为主，方以三金汤合八正散加减，常以金钱草、海金沙、鸡内金、车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子、通草、炙甘草等药加减。对于相对静止期，此期患者腰腹疼痛往往不明显，亦无肉眼血尿，多以腰背部酸胀，小便黄赤，时有排尿不畅感就诊。此期患者因症状较轻，起病较缓，治疗当以扶正治本为主，遵循虚者补之的治则，治法以健脾补肾益气，消石排石为主，方以参芪地黄汤合三金汤加减，具体用药如下：党参15 g，黄芪30 g，山药15 g，山茱萸15 g，熟地黄15 g，泽泻15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，金钱草30 g，海金沙15 g，鸡内金15 g，石韦15 g 等。

2.2 通淋排石，贯穿始末

结石乃有形之物，一旦形成，必定阻滞气机，影响气血运行，气血不通，脏腑失于濡养，从而导致功能失常。所以，对于泌尿系结石不论是急性发作期或相对静止期，通淋排石都应贯穿始末[16]。“三金汤”为通淋排石之要方，包含海金沙、鸡内金、金钱草、瞿麦、石韦等药，方中金钱草甘、咸，性微寒，归肝、胆、肾、膀胱经，具有利尿通淋排石之效，据现代医学研究表明，金钱草具有利尿排石、抑制结石形成、抗感染和镇痛的作用[17]；海金沙甘、咸，性寒，归膀胱经，具有清热利湿、通淋止痛之效，乃治疗诸淋涩痛之要药，可以抑制草酸钙类结晶体在肾脏内聚集，同时促进尿液排泄[18]；鸡内金甘、平，归脾、胃、小肠、膀胱经，具有通淋化石的功效，可以消坚石，三药合称“三金”，共凑排石之效。石韦、瞿麦利尿通淋，可增强“三金”排石之功。

2.3 因证施治，随证加减

根据泌尿系结石的疾病特点，以三金汤为基础方，根据证型偏重不同，因证立法，随法选方用药。临症当瑾守病机，随证遣方用药，对于下焦湿热偏甚者，治当清利湿热，常配以车前草、茯苓、泽泻、黄柏、王不留行等清热利湿燥湿之品；对于气机不畅，气血瘀滞者，多以行气活血之品为主，如：郁金、延胡索、陈皮、枳壳、牛膝、当归、牡丹皮、姜黄等理气活血之品；对于肾气亏虚者，则配伍补肾益气之品，如：生地黄、续断、杜仲、白术、党参、黄芪等。

2.4 针药相合，相得益彰

泌尿系结石，除汤药之外，可配以针刺穴位，对于急性疼痛期止痛效果颇佳。临床多以肾俞、膀胱俞、中极、阴陵泉、三阴交等穴为主穴进行加减施针。泌尿系结石的病位在肾与膀胱，故取其背俞穴肾俞、膀胱俞，中极穴为膀胱经募穴，俞募配伍，可助膀胱气化，同时清利膀胱湿热；三阴交为肝脾肾三经之交会穴，可鼓舞肾气，为利尿通淋之要穴；阴陵泉属足太阴脾经，通利下焦，通络止痛，可治小便不利、腰腹疼痛；若下焦湿热甚者可配伍阳陵泉、委阳，血尿明显者配伍血海，恶心、呕吐者可配内关、足三里等。

3 验案举隅

患者，女，56 岁，初诊：2019年12月30日因“腰痛10 d”就诊于重庆市中医院。自述10 d 前无明显诱因出现腰痛，以右侧为主，疼痛呈持续性胀痛，阵发性加重，并向右侧腹股沟放射。于外院行超声提示：右输尿管上段结石伴右肾轻度积水。诊断为泌尿系结石，予排石类中成药口服治疗（具体不详），因疼痛未见缓解，故来就诊。刻下见：右侧腰痛，疼痛较甚，向右侧腹股沟放射，烦躁不安，尿频、尿急、尿痛，伴恶心，小便色黄，无肉眼血尿，无发热畏寒。舌质红，舌苔黄腻，脉弦细。既往史：无特殊。辅助检查（尿液分析），红细胞计数：723.4 个/μL；隐血：3+；透明度：微浊。中医诊断：腰痛（肾虚夹湿热证）。西医诊断：泌尿系结石。中药处方：茯苓15 g，盐泽泻15 g，百药煎（3 g/袋）9 g，陈皮15 g，海金沙15 g，醋延胡索15 g，石韦30 g，金钱草30 g，地龙10 g，白茅根15 g，炒王不留行15 g，车前草30 g，盐杜仲15 g，乌药15 g，炒鸡内金15 g，白芍15 g，郁金15 g。共14 剂，用法：煎服，200～300 mL/次，频次：1 剂/d，3 次/d，嘱患者饭后30 min 服中药，服中药半小时后跳跃运动20～30 min。

二诊：2020年1月13日，腰痛较前明显缓解，小腹坠胀，小便浑浊，尿频、尿急、尿痛，尿灼热感，无肉眼血尿。舌质暗红，边有齿痕，舌苔薄黄，脉弦细。尿液分析，红细胞计数：56.4 个/μL；细菌计数：156.9 个/μL；隐血：+；尿蛋白：-。中医诊断：石淋（肾虚夹湿热证）。西医诊断：泌尿系结石。中药处方：茯苓15 g，盐泽泻15 g，海金沙15 g，石韦30 g，金钱草30 g，炒王不留行15 g，炒鸡内金15 g，盐杜仲15 g，乌药15 g，醋延胡索15 g，白芍15 g，地龙10 g，白茅根15 g，百药煎（3 g/袋）9 g，陈皮15 g，郁金15 g，炒麦芽30 g，麸炒枳壳15 g。共14 剂，用法同前。

三诊：2020年7月6日，患者腰痛未再发作，刻下见：尿频、尿急，解小便时感尿道口疼痛，小便灼热感，小便浑浊，无肉眼血尿，纳眠可，易汗出，大便3～5 次/d。舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。复查尿液分析，隐血：+；蛋白：-；红细胞计数：122 个/μL；透明度：微浊。泌尿系超声：1.右肾囊肿；2.左肾、双侧输尿管未见异常。右侧输尿管上段结石已无，前方去炒麦芽、麸炒枳壳，再予14 剂巩固疗效，防止复发。

按语：重庆地处盆地，湿气较重，易困脾阳，使脾之运化水饮功能失常，脾不能运化水饮导致水湿停聚更甚，进而湿困脾阳亦甚，加之当地人们喜欢食用“火锅”之类的辛辣燥热之品，湿热互结于中焦，下移膀胱，熏蒸尿液，久而久之，练液成石，随着结石的不断增大，阻滞脉络，气机不畅，气血不通，不通则痛。患者因“腰痛”就诊，小便色黄，结合舌脉象可知体内有湿热；有形之石已成，气机阻滞不通，故疼痛以右侧腰部为主。疼痛较甚，急则治其标，方中运用大量的通淋排石，清热利湿之药，以鸡内金、海金沙、金钱草利尿通淋排石，石韦、车前草利尿通淋，茯苓、泽泻利水渗湿，促进结石随尿液排出，方中加杜仲补肾，白芍缓急止通，地龙解痉止痛，乌药、延胡索、郁金行气止痛，白茅根凉血止血、清热利尿，陈皮下气止呕。二诊，患者腰痛明显缓解，伴有小腹坠胀，舌苔由黄腻转为薄黄，可知患者湿热已去大半，故去车前草加麸炒枳壳行滞消胀，炒麦芽行气消食。此后患者腰痛未再发作，半年后复查泌尿系超声提示右侧输尿管结石已无，继续服前方巩固疗效，防止复发。

4 小结

以上治疗及治法为泌尿系结石的一般治法，熊维建认为临床需谨守病机，知常达变，不可拘泥与此。除此之外，现代医学发展迅速，其检验、检查手段可视为中医“望闻问切”四诊的延伸，从微观的角度对疾病有了新的认识，临床诊治需与之结合，以提高确诊率，减少误诊的发生，同时明确结石部位及大小，若结石直径大于8 mm，则需外科治疗，以免延误病情。