宋乃光教授运用伏邪理论调治难治性炎症性肠病经验

黄乐曦 赵海滨 刘果

炎症性肠病为消化系统疑难病，反复发作，缠绵难愈，其临床特征与中医伏邪致病相似。宋乃光，北京中医药大学教授，为著名温病学家赵绍琴早期研究生，1990年拜全国著名老中医孔光一为师，是国家第一批名老中医学术继承人，为中华中医药学会感染病分会副主任委员，全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事温病学教学、临床多年。临床涉及内外妇儿各科病证，有良好的口碑和疗效。擅治外感热病，融“伤寒”“温病”精华。各种疑难性发热疾病诊治甚多，多数剂而愈，广获称颂。她系统研究“伏邪”学说，将感邪过程隐匿，发病后较少表证，而以里热见症为主，或反复发作而难以痊愈的热病，均归于伏气温病的范畴。并在传统伏邪温病的基础上，将温病辨证理论应用于起病隐匿,有明显潜伏期，或病邪内陷机体深部，难以治愈，或邪气留连，反复发作的疑难病，疗效突出。笔者随师临证，现将其运用伏邪理论调治难治性炎症性肠病的经验介绍如下。

1 从伏邪理论认识难治性炎症性肠病病机

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一组病因尚未阐明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，属于消化系统疑难病，复发率高，西医内科治疗以氨基水杨酸类药物、激素、免疫抑制剂、生物制剂为主，目前尚无根治手段。中医通常将其归于“休息痢”“便血”“腹痛”范畴。本病的中医专家共识认为其病位在大肠，与脾、肝、肾、肺诸脏的功能失调有关，病性为本虚标实，活动期以湿热蕴结为主要病机，而重度以热毒、瘀热为主，反复难愈者应考虑痰浊血瘀的因素。缓解期多属虚实夹杂，主要病机为脾虚湿恋，运化失健，部分患者可出现肝郁、肾虚、肺虚、血虚、阴虚和阳虚的临床证候特征。

宋乃光教授将本病反复发作的原因归于肠道传导功能失常，气机不畅，积滞内生，湿热邪毒内停，壅滞肠间，郁结不解成为伏邪，大肠的邪气阻滞进一步加重血瘀，使得肠中血络与脂络受伤，化为脓血，因而发病。大肠位处下焦，传化糟粕，《三三医书》有“痢因邪滞大小肠,其回薄曲折之处,邪滞于内,用药已难清理。邪滞广肠燥矢压之,后重窘迫痛苦万状,煎药一时难到病所。盖汤者荡也,仅能荡涤中上无形之邪,广肠在下焦极下之处,其道远其邪固,必用苦寒有形之药,润之导之方能直到病所”之说，阐释了邪气阻滞大小肠，因肠内多有屈曲之处，邪气匿藏，常规用药难达病位。加之长期的血液瘀滞，微循环障碍必然影响溃疡的愈合与疾病的恢复，使得机体免疫力低下，病情反复发作，缠绵难愈。本病之所以反复发作，源于久病络瘀，邪气壅滞，留滞不去，加之肠道传导化物失常，以致脾胃运化无力，平日正常饮食亦可化生积滞，与肠中“伏邪”相合。宋教授将这一过程类比于四时温病中湿温病发病的“内外合邪”。水谷不化形成的积滞与肠中原有的邪气相结，使得病情反复。她将影响阻碍腑气通降的一切病理因素，包括瘀血、湿热、宿食、冷积等的壅滞，统为积滞。临证时，反复叮嘱，患者舌苔厚薄与否，不是判断体内积滞的唯一标准，因大肠位处下焦，为隐曲之所，邪气时有隐匿不显之象，需宏观与微观辨证结合，从舌体大小、舌下络脉与肠镜所见判断，如舌体胖、色黯、舌下络脉迂曲、肠镜见肠腔狭窄等，均为积滞内阻之证据。需要详查病史，四诊合参与西医检查结果互参，方有发现肠中“伏邪”的真实面貌。

对于难治性IBD，很多患者中西医结合治疗。宋教授临证时体会到，本病西医部分药物会加重肠中邪气瘀滞程度，甚至影响正气抗邪之力。如一线治疗药物氨基水杨酸制剂，导师临床体会其应为酸寒之品，虽可清肠热，但弊在无活血之力，正如《赤水玄珠·痢门》云：“休息痢者，愈后数日又复痢下，时作时止，积年累月不肯断根者是也。此因始得之时，不曾推下，就以调理之剂，因循而致也。”[1]因此服用后病情虽有暂时缓解，停药后时有复发。激素是诱导疾病临床缓解的重要药物，对于口服药物欠佳的难治性IBD患者有立竿见影的效果，但宋教授发现本品具有发越人体阳气的作用，阳气振发，抗邪有力，可使病情暂时缓解，但长期使用而不注意补益肾精，会造成阳虚湿盛的局面；硫唑嘌呤等免疫抑制剂在诱导、维持病情缓解的同时，也会压制身体正气反应，使机体对中医药治疗反应欠佳，形成难治性病例。总之，邪伏肠中，气血瘀滞，脾肾亏虚是IBD反复发作的主要原因，西医的常规疗法在某些情况下会使病机复杂，加大治疗难度。

2 基于伏邪理论调治难治性炎症性肠病

本病病机可概括为“积滞伏藏”。针对肠中积滞类型的不同，宋教授灵活采取清热祛湿、消积导滞、温化寒湿之法；但邪气深伏，胶结难解，只针对邪气属性的治法难收全功。需要解除邪气“伏藏”的状态，疾病方有痊愈的机会。宋教授推崇柳宝诒《温热逢源》中伏邪温病治疗的“药达病所，托邪外出，顾护正气”三大原则，将伏邪温病治疗理论与中医名家休息痢治疗经验融合，提出了调治本病的治疗方法：

2.1 补气行血，流通气机

因邪气久伏体内，气血失其灵动之机，气机驽钝，正气抗邪无力，使得病情缠绵。从肠镜表现而言，肠黏膜镜下虽见黏膜愈合，修复良好，但病理切片仍显示慢性炎症存在，这些均是气血瘀滞，邪气深伏之象，为疾病的复发埋下了宿根。因此在祛邪的同时，治疗的另一重点将补气活血贯穿治疗始终。中药药性有动静之别，在本病治疗上，宋教授认为适宜选择偏动的药物，鼓动气血流行，以利邪气外达。在健脾药物的选择上，宋教授多用生黄芪而非党参，配合白术、茯苓，健脾益气，托邪外出。黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，功能益卫固表，补中气，升清气，托疮毒。《药性赋》赞其“味甘，气温，无毒。升也，阳也。其用有四：温分肉而实腠理，益元气而补三焦，内托阴证之疮疡，外固表虚之盗汗”[2]。《景岳全书》“因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳、充腠理、治劳伤、长肌肉。气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止。其所以止血崩血淋者，以气固而血自止也，故曰血脱益气；其所以除泻痢带浊者，以气固而陷自除也，故曰陷者举之”[3]。本药能补脾胃之不足，助三焦元气，促进局部内疡之愈合，托邪气外达肌表而散，为外科补托法中常用药。白术甘温补中，苦温燥湿。茯苓味甘淡而平，既能扶正，又能利湿，三者同用，补益脾胃之气，脾气健则抗邪有力，能助邪外达。大肠为传导之官，瘀浊内生，在以黄芪补气托邪的同时，必须配合理气活血药以调动气血运行，常用当归、三七活血养血。理气药以降气导滞为主，如枳实、厚朴、槟榔等药，再配合白芷、防风、川芎等升发清阳之品，使清气得升，浊气下降，升降配伍，则气血通畅。其中白芷为宋教授喜用之物，《本经逢原》“白芷辛香升发，行手阳明；性温气厚，行足阳明；今人用治肠痈，有败脓淋露水不已，腥秽殊甚，遂致脐腹冷痛，须此排脓”[4]，本药芳香，能入手足阳明，其秽浊芜翳，兼有排脓之效。宋教授对于腹痛明显者，常重用10～15 g取效。

2.2 药达病位，以浊去浊

宋教授强调在伏邪致病中，对病位的判定，需从上下、深浅、气血等方面多加斟酌，以提高用药的准确性，有利于药达病所，提高临床疗效。大肠位居下焦，为传化糟粕之所，湿热瘀毒深伏，以常法治之，邪气难以尽除，在药物选择上，药物的自然属性(来源)显得极为重要。针对此点，临证常选用具有去浊作用之品，常用药如晚蚕砂、五灵脂、生蒲黄、侧柏叶等物。此四药中，晚蚕砂、五灵脂为以浊去浊之品，生蒲黄、侧柏叶为以清化浊之药。晚蚕砂，吴鞠通云：“晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清。”[5]宋教授认为这是吴氏对蚕沙功效的独到认识，使得它由祛风湿药拓展成祛肠中浊气之品，临证常与皂角子相伍，“皂荚辛咸性燥，入肺与大肠……子更直达下焦，通大便之虚闭”[5]。二者为温病名方宣清导浊汤核心药对，能化大肠气分湿浊；对于血分瘀浊，导师喜用五灵脂，《本草求真》言其“气腥臭难闻，其味苦酸而辛。惟其腥秽难闻，故能入血凝臭秽之处而疗其病”[6]；《本草新编》“五灵脂，味甘，气平，无毒……并疗血气刺痛，祛血痢肠风”[7]，本品为腥臭浊秽之物，能入大肠至阴之处，破血消积，且有以浊化浊之妙用；与蒲黄相配，即为古方失笑散，《本草纲目》记载“蒲黄，手足厥阴血分药也，故能治血治痛，生则能行，熟则能止。与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛”[8]，宋教授认为蒲黄生于淤泥之中，得地之阴气，能消胃肠瘀血，化中下焦湿浊从小便而出，其质软，且气味俱淡与腥臭之五灵脂合用，化胃肠瘀浊效奇；侧柏叶《本草分经》谓其“苦寒，燥涩，最清血分湿热。治一切血症，风湿诸痹，历节风痛”[9]，宋教授多用生品，她说：“柏树得天地间金气最全，所以庄严肃穆之祭坛如天坛，帝王陵园多植之，金代表了秋季的肃杀清冷之气。因此柏树叶对于浊邪所致疾病如湿痹，脂溢性脱发，久泻、久痢由于肠中瘀滞者可起到较好的疗效。”

2.3 准确辨病，灵活加减

IBD可分为溃疡性结肠炎与克罗恩病两类，患者以腹痛、腹泻、便血为主要临床表现，多有症状重叠。宋教授认为两者病机尚有区别，溃疡性结肠炎与传统中医所述休息痢、久痢相似，发作期以湿热瘀毒阻滞大肠为主；而克罗恩病的临床表现相较于溃疡性结肠炎呈现多样化的特点，除消化道表现以外，可见体重减轻、瘘管、肛周病变等[10]，宋教授认为本病除大肠局部气滞血瘀，湿热毒邪内蕴的病机外，脾肾不足、余毒流注是克罗恩病出现并发症与复发的重要病理基础，所谓“虚处所以伏邪也”。因此需借鉴中医外科疮疡疗法中的“托”法，根据病情轻重、分期，灵活使用透托与补托法，扶助正气，托毒于外，既可促进肠道局部病变的修复，还可防止并发症的出现，改善全身状态，常以黄芪、皂角刺、桔梗、金银花等药加减，用方多以托里消毒散、薏苡附子败酱散为主。肠道病变明显，多以清热燥湿配伍敛疮生肌法灌肠，以黄连、黄柏、苦参、五倍子煎汤外用，药液中兑入锡类散、双料喉风散以促使局部溃疡面愈合。针对克罗恩病有瘘管形成者，在口服药物同时，以去腐生肌的药捻、药线，插入瘘管、窦道内，以引流祛腐，促其疮口愈合。

3 验案举例

患者，女，出生于1988年5月1日，于2017年3月15日因“腹痛伴便血3年”就诊，时值春分。患者3年前因突发腹痛、便血，于当地医院诊断为“克罗恩病”，服用氨基水杨酸制剂效果欠佳，治疗期间曾出现肛周脓肿，经专科处理后控制，后于协和医院就诊，医生建议加用免疫抑制剂硫唑嘌呤，因畏惧其副作用，不肯服药，转求中医治疗。刻下：腹胀，大便稀、有少量黏液、日1～2次，时有肠鸣，腰酸，白带多，寐差，神疲，形瘦，脉细无力，舌紫黯、苔薄白、体大。2016年10月肠镜显示回盲部溃疡，充血水肿,升结肠部分肠腔狭窄，乙状结肠可见纵行溃疡。本次就诊时血常规：血红蛋白90 g/L。中医诊断为休息痢，症状以腹痛、腹胀、肠鸣为主，但无便血，兼见舌紫黯、胖大，辨证为气虚血瘀、水饮内停，以益气活血、解毒逐饮为治；处方：炙黄芪20 g、柴胡10 g、香附10 g、当归10 g、赤芍15 g、白芍15 g、炒栀子10 g、枳实15 g、牡丹皮10 g、鸡血藤15 g、川芎15 g、桂枝10 g、防己10 g、葶苈子8 g、椒目5 g、黄芩10 g、青皮10 g、陈皮10 g、白术10 g、桃仁10 g、白芷10 g、茯苓10 g、炙甘草6 g、酒大黄6 g、生蒲黄包10 g、五灵脂10 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2017年3月30日复诊。药后大便次数增多，一日3～4行，为脓血便，患者心忧病情加重，电话沟通后继续服药，至3月24日大便脓血消失，仍为稀便、日一行，腹胀减轻，白带量多、色黄，纳差，腰酸，舌黯、苔白腻。肠中瘀滞已有下行之机，仍以健脾益气活血为治，前方略作加减，合薏苡附子败酱散以清化肠道瘀浊。处方：炙黄芪20 g、青皮6 g、陈皮6 g、桂枝10 g、苍术10 g、白术10 g、厚朴10 g、枳实10 g、茯苓10 g、当归10 g、牡丹皮10 g、茵陈蒿15 g、川断10 g、车前子包15 g、黄芩10 g、败酱草30 g、黑附子3 g、薏苡仁20 g、神曲15 g、生姜6 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2017年4月15日复诊。服药后大便成形、日一次，无腹胀，偶有腹痛，白带，纳转佳，腰酸，舌红黯、苔白。肠中瘀浊已减，需补益脾肾以防伏邪内生，升肠中清阳以利浊气下行，辅以活血之法。处方：生黄芪30 g、党参15 g、陈皮6 g、白术10 g、枳实10 g、茯苓20 g、当归10 g、川断10 g、杜仲15 g、肉豆蔻10 g、补骨脂12 g、车前子15 g、防风3 g、白芷5 g、黄芩6 g、黄连3 g、生蒲黄包10 g、五灵脂10 g，28剂。患者6月复查肠镜，未见明显异常，血常规：血红蛋白120 g/L，以上方制作丸剂善后。电话随访1年，未见复发。

按 本例患者有反复发作的黏液脓血便病史，然起因不明，病情反复发作，虽无发热表现，但宋教授认为此类病证，可视为“伏邪”致病范围，临证当首辨邪气类型、邪伏部位。结合该病例，初发时以反复发作的腹痛、便血为主要表现，离经之血，即为瘀血，血瘀是该患者局部乃至全身的重要病理变化。虽服用氨基水杨酸，但治疗期间患者曾有肛周脓肿，表明正气亏虚，毒邪走窜，因而病情反复发作。

就诊时宋教授抓住其舌体胖大、紫黯和其腹痛胀时肠鸣漉漉之表现，结合经典论述，辨为气虚血瘀、水饮内停之证，在针对大肠瘀浊之邪之益气活血解毒法的基础上，配伍己椒苈黄丸攻逐肠中水瘀互结之邪；以炒枳实、熟大黄化积除满，“通因通用”。病人服药后反现大便次数增多，带大量黏液及脓血，并非病情加重，乃肠中瘀浊经治疗后得以下行之征，复诊时腹胀减轻，便血消失，舌色转淡，舌体缩小便是明证。故守前法，合薏苡附子败酱散，原方治疗阳气不足伴湿浊血瘀之肠痈，宋教授以为炎症性肠病与慢性肠痈有相似病机，方中附子还可温通下焦凝滞气机，振奋阳气，以利伏邪外散，继服方已对证，故以健脾益气，活血化饮之法贯彻治疗全程，则痼疾得愈。

宋教授常言，医者不可拘于派别之分，若拘泥于温病“平正清灵”的处方风格，临证时则多有药轻病重之虑。在本病例中，宋教授融温病清透伏邪的思路与《金匮要略》痰饮病之效方于一体，方疗效显著。