从《伤寒论》阳明蓄血喜忘谈血管性痴呆的中医治疗

丁鑫 钱占红

血管性痴呆(vascular dementia)，广义上指各种脑血管病(包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及脑缺血缺氧性损害等)导致的临床或亚临床脑血管损伤，继而引起的以大脑记忆、认知、行为等渐进获得性智能障碍为主要症状的临床综合征。根据临床表现，属于中医学“呆病”“健忘”“善忘”等[1]。究其病因，《伤寒论》中仲景认为内有瘀血和腑气不通是导致喜忘的重要因素。

1 《伤寒论》“阳明蓄血其人喜忘”的论述

《伤寒论》共398条关于“喜忘”的记载仅有237条一条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”这里“喜忘”即健忘。本条首先指出喜忘是阳明证，其病位在胃肠，或者说是在消化道。《说文解字》注“蓄，积也”，条文中“蓄血”是“本有久瘀血”之意，“本有久瘀血，故令喜忘”，提示这种“喜忘”是由瘀血导致的。《伤寒论》与《内经》一脉相承，早在《素问·调经论篇》就有“血气未并，五脏安定”“血并于下，气并于上，乱而喜忘”的说法。

2 后世医家对“阳明蓄血其人喜忘”的思考与发挥

诸医家对“阳明蓄血致喜忘”的认识散见于唐宋金元各时期，尤其见于明清时期。如明代方有执在《伤寒论条辨》言“喜忘，好忘前言往事也，志伤则好忘。然心之所之谓志，志伤则心昏，心昏则血滞，所以知必有蓄血也”，《医宗金鉴》进一步解释“喜忘者，好忘前言往事也。今阳明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，与热上并于心，故令喜忘也。”清代柯韵伯也对《伤寒论》237条做了注释：“瘀血是病根，喜忘是病情。此阳明未病前症，前此不知，今因阳明病而究其由也。屎硬为阳明病，硬则大便当难而反易，此病机之燮易见矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久则黑，火拯反见水化也。此以大便反易之机，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。”清代王清任在《医林改错》也提到“凡有瘀血也，令人善忘”。清代尤在泾《伤寒贯珠集》言“喜忘、即善忘。蓄血者，热与血蓄于血室也，以冲任之脉并阳明之经，而其人又本有瘀血，久留不去，适与邪得，即蓄积而不解也”，清代唐容川在《血证论》中说“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上则浊蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”，明确指出了本病和瘀血的关系。阳明本有瘀血，当与邪热相合，气血并于下，使心肺气血虚、肠道传导失司，旧瘀不去、新血不生，致心神失养，神明不清，出现“善忘”[2]。

上述论点与“阳明蓄血其人喜忘”不无关系。

3 从阳明治脑病之依据

3.1 中医经络理论认为脑与阳明经关系密切

足太阳、阳明经在头部循行交会的穴位最多，尤其足阳明胃经是直接入脑的经络之一， “胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽，上走空窍，循眼系，入络脑” (《灵枢·动输》)，而手阳明大肠经与督脉在大椎穴处相会，督脉与脑相连，《内经》云：“督脉者又脑髓神经之根也。”这都说明脑与阳明经关系密切[3]。

3.2 现代脑肠轴理论证实胃肠与大脑相关

胃肠与大脑的联系，也得到了现代医学的证实。科学家们在人类大脑和肠道中同时发现了结构相同的物质，把它叫做P物质，也叫脑肠肽。生长激素释放肽是多功能脑肠肽类激素，主要来源于胃肠道黏膜层内分泌腺细胞，生长激素释放肽及其受体在大脑皮质、下丘脑、脑干及其海马等区域广泛表达。脑肠肽的分泌与分布是脑肠互动的主要表现形式，双重分布于胃肠道和脑组织，具有神经递质和激素作用，有助于改善记忆功能[4-5]。中枢神经系统和肠神经系统之间依靠脑肠肽等建立起某种联系，这与传统中医理论认为“肠脑相关”不谋而合[6-7]。

4 阳明蓄血与血管性痴呆的相关性

通过调查老年人群中血管性痴呆的中医证候分布和阳明病变证候分布情况，获知阳明病症候广泛存在于老年期血管性痴呆患者中，阳明蓄血证型确实存在，由此可见阳明病变与血管性痴呆是有一定相关性的[8]。传统医学诸家临床观察血管性痴呆的证候主要以肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证最为常见，以虚实夹杂为其主要特点，病位在脑，涉及心、肝、脾、肾；病因病机是以精气亏虚为本、风火痰瘀为标，标本互相影响、互为因果。本病常发生于中风病后，诸因所致脑脉闭阻，清窍失养，记忆渐失，最终发展为呆病，此时肾虚血瘀痰阻为其基本病理机制[9-11]。

5 阳明蓄血致喜忘治法

5.1 破血逐瘀法

《伤寒论》237条明确指出健忘是由于“久瘀”导致的，用破血逐瘀、通腑泄下的抵当汤进行治疗[12]。《普济方》中记载也是采用化瘀活血法治疗蓄血造成的健忘等症，方选用大黄芍药汤(出自圣济总录)、茯苓丸及芍药地黄汤。本科教材《中医内科学》在“痴呆”的辨证论治中也列“瘀阻脑络”一证，方用“通窍活血汤”，能够显著提高瘀血内阻型血管性痴呆患者的生活能力和认知功能[13]。现代临床医家认为阳明蓄血是导致痴呆的重要病机之一，以仲景阳明蓄血其人善忘理论为基础，继承经典化瘀泄热组方思路结合临床经验，以抵当汤、桃核承气汤等方为基础方加减治疗瘀热互结之痴呆[14-15]。还有运用当归芍药散、血府逐瘀汤及自创活络聪明汤配合针灸，随证加减从阳明蓄血论治老年性痴呆效果显著[16]。临床中根据患者实际病情可以中西医联合治疗血管性痴呆，运用通窍活血汤化裁联合奥拉西坦能够有效改善瘀血阻窍证血管性痴呆患者的临床症状，利于改善其脂质代谢，提高其认知能力、日常生活行为能力，疗效确切，值得临床广泛推广运用[17]。

既然是“久瘀”，那就说明两个问题：一是这个瘀血并不是一时形成的，是日积月累，从量变到质变的结果；二是病位较深，一时难以祛除。对于这种瘀血，普通活血药自然是杯水车薪，隔靴搔痒，不能取效。不过抵当汤在这里给了临床借鉴，医者可以考虑用破血逐瘀的虫类药治疗，水蛭、虻虫、土元之类，以其走窜之性，剔除在里久留之瘀血，且无燥烈之弊。当然，应用时还要灵活变通，如可以制成丸剂或者胶囊服用，少量常服，以峻药缓用；对于年老体弱，不胜攻伐者，又应当攻补兼施。

5.2 通腑畅气法

《伤寒论》将“喜忘”定位为阳明病，《内经》也认为其是“胃肠实”，可见畅通腑气应是治疗“喜忘”的另一种方法。因六腑以通为用，以降为顺，后世又有六腑以通为补的说法。《素问·五脏别论篇》指出“魄门亦为五脏使”，强调大便的通畅、肠腑的调和，具有调理五脏、调节气机的作用。《素问·示从容论篇》针对老年人胃肠之气渐衰，容易产生积滞的情形，提出“年长则求之于腑”的治养法则。这一点启示应该有两个方面：

5.2.1 治疗上注重通腑气 如果喜忘或痴呆患者伴有大便不通的情况，应当首先治疗便秘，当大便通畅之后，病情可能自然会有所缓解。还可在辨证论治的基础上，加上通泻的药物，也许会达到意想不到的效果。泻法在血管性痴呆的预防、治疗过程中的作用不可忽视[18]。

5.2.2 通过调畅大便预防健忘和痴呆 特别是老年人，脏腑之气渐衰，津液亏乏，胃肠蠕动较差，饮食等积滞容易积留肠中，影响腑气的通畅。此时要通过饮食、锻炼甚至药物的方法改善肠道功能，预防健忘和痴呆的发生[19-20]。

6 典型案例

以《王付经方医案》[21]中一则验案加以说明。

患者，女，75岁。其女代诉：原有多年慢性胃炎病史，冠心病、脑动脉硬化病史，半年前CT检査又确诊为轻度脑萎缩，多次住院治疗，症状未能得到有效控制，近因病情加重前来诊治。刻诊：头痛，顽固性健忘，胃痛如针刺，固定不移，面色晦暗，形神痴呆，不能言语，两手颤抖，不能行走，舌边紫暗，苔薄，脉沉涩。中医辨证：瘀阻清窍证。治疗以祛瘀通窍为原则。方用抵当汤与通窍活血汤合方：水蛭12 g、虻虫6 g、桃仁10 g、大黄3 g、赤芍3 g、川芎3 g、红花9 g、老葱3根，生姜9 g、大枣7枚，冰片2 g、黄酒250 mL。12剂，每日1剂，水煎2次，合并分3次服。

二诊：用药后头痛减轻，诸症有所好转，又以前方12剂继服。

三诊：头痛明显好转，言语稍微变清楚，神态好转，又以前方治疗60余剂，症状解除，之后，以前方变汤剂为散剂，每次10 g，每日3次服，以巩固疗效。

按 《伤寒论》第237条原文中“喜忘”病机是瘀血留结，肆虐于心，导致心神不得阴血且有瘀血郁遏。王付教授认为辨治顽固性健忘，不能仅局限于养心安神，应考虑活血化瘀。案中患者主症辨为瘀阻清窍证，以抵当汤破血逐瘀；以通窍活血汤活血通窍，方方合用，疗效倍增。

7 总结

随着中国向老龄社会的转变，临床观察老年人患脑血管疾病及发病率都在不断提高，严重影响了老年人的健康生活。越来越多的血管性痴呆患者接受中医、中西医结合治疗取得了显著疗效。一般来说，如能够积极有效治疗，血管性痴呆的预后好于老年痴呆症，一定程度上可以预防[22-23]。通过学习中医经典理论，并与临床实践相结合，寻找具有确切疗效的中医药治疗血管性痴呆的方法，对于减轻患者的认知功能损害，提高患者的生活质量具有重要意义。