针灸治疗溃疡性结肠炎的作用机理研究进展

贾文睿 刘清国 魏玮 苏晓兰 杨俭勤 王欣 甄建华 冯玉音 蒋海旭 黄光瑞

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性、非特异性炎症疾病，属于炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)中的一种，临床表现为复发性粘液脓血便、腹痛、腹泻或合并不同程度的系统性症状，其发病过程缓慢，严重程度不一且容易复发，病程可长达数年甚至数十年。UC与结肠癌发病密切相关并列被WHO认定为难治性肠病，其发病机制未完全清楚，现代医学认为与环境、免疫、炎症、饮食失调、情绪压力及遗传学等因素有关[1]。目前尚未有彻底根治UC的方法。临床上主要使用氨基水杨酸制剂、类固醇激素、免疫抑制剂或生物制剂，然而这些药物疗效个体差异较大，且有不同程度的毒副作用。已有研究证实针灸可通过多环节、多靶点以调控机体生理平衡从而有效控制肠炎，且针灸具有副作用小、复发率低、长期疗效好等特点[2]。从1990开始，针灸治疗UC的研究就逐步增加。笔者收集Pubmed、Springer、中国知网、万方数据库中自1998～2018年间针灸治疗UC的相关文献，共检出符合条件的文献558篇，对其进行归纳、概括、分析，总结出针灸治疗UC的作用机理，以期为针灸疗法在UC临床治疗中的应用推广提供科学依据。

1 改善结肠黏膜屏障功能

肠道上皮屏障在维持肠道免疫稳态中发挥重要作用，UC的发病机制与肠道黏膜受损，上皮屏障失去完整性有关。大量研究证明，针灸可恢复UC患者或者UC动物模型的肠道屏障功能[3]。

1.1 促进结肠黏膜蛋白分泌

研究发现隔药灸能促使UC大鼠结肠损伤修复(表现为黏膜愈合、炎性反应减轻、损伤评分明显降低)，促进结肠腺体黏蛋白分泌，并可改善对结肠蛋白硫酸化程度的调节效应[4]。另有研究发现隔药灸能够有效抑制UC大鼠结肠黏膜toll样受体2(toll-like receptor2,TLR2)/核因子κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)信号通路上的多个信号分子从而调节局部过度的免疫反应，促进受损结肠黏膜修复[5]。经过麦粒灸治疗后，UC大鼠肠道黏膜完整，腺体排列规则，肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)P38表达量显著减少，闭合蛋白及紧密结合蛋白-1的mRNA表达水平明显升高，从而促进UC结肠黏膜组织修复[2]。

1.2 抑制结肠上皮细胞凋亡

UC发病过程中存在结肠上皮细胞凋亡异常现象，有研究表明针灸可通过抑制结肠黏膜上皮细胞凋亡治疗UC[6]。研究发现电针及隔药灸可调节UC大鼠结肠基因Bal-2、Bax、Fas、FasL的表达，抑制结肠上皮细胞凋亡的活跃状态，显著降低细胞凋亡数量，并可通过抑制外周血单个核细胞释放细胞因子白介素1β(interleukin，IL-1β)、白介子-6(interleukin,IL-6)、TNF-α，调节中性粒细胞凋亡延迟从而改善UC大鼠结肠组织病理损伤[6-7]。另有研究表明隔药灸可以下调UC大鼠血清中Fas和FasL的表达(Fas和FasL结合会引发细胞凋亡)，抑制结肠组织上皮细胞异常凋亡[8]。

由此可见针灸可以通过促进结肠黏膜蛋白分泌，抑制结肠上皮细胞凋亡，从而修复结肠上皮细胞紧密连接，发挥保护结肠黏膜的作用。

2 纠正UC免疫功能失常

UC作为一种自身免疫性疾病，其发生发展与机体免疫功能失常密切相关。固有免疫和获得性免疫均参与了炎性反应的发生发展及迁延过程。免疫细胞在参与免疫应答的同时也触发病理性炎性反应的产生，分泌大量炎性细胞因子，导致肠道黏膜病理性损伤。大量研究证明，针灸治疗UC的作用机制与其调整异常的系统免疫功能有关[9]。在肠道局部免疫功能中，针灸能够抑制局部炎性细胞因子产生，降低免疫细胞对炎症的反应性作用，从而促进炎症消除及受损组织修复[10]。

2.1 对循环免疫的调节

研究发现电针配合迷走神经刺激可通过自主神经机制抑制前炎症细胞因子血浆TNF-α、IL-1、IL-6及髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)从而改善UC大鼠的炎症状态[11]。另有研究发现，针灸联合温脾补肾方可明显降低急性UC大鼠血清血管活性肠肽、TNF-α和IL-6 的含量，增加超氧化物歧化酶和谷胱甘肽过氧化物酶含量，减少脂质过氧化物含量，从而改善UC大鼠的氧化应激水平[12]。研究者还发现隔药灸能够调控UC大鼠血清辅助性T 细胞17(T helper cell 17, Th17)主要相关细胞因子，如降低IL-17、IL-23、IL-6、TNF-α、IL-1β，升高转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)的水平[13]。温和灸可显著升高UC模型小鼠血清IL-2、TGF-β含量，通过抗炎和调节免疫反应从而发挥治疗UC作用[14]。

2.2 对肠道局部免疫的调节

研究发现电针能降低UC大鼠结肠黏膜溃疡及炎症评分，降低结肠核因子核因子κB水平，上调结肠烟碱型乙酰胆碱受体α7表达，抑制免疫应答及炎症反应从而改善结肠组织损伤[15]。隔药灸和电针通过下调结肠组织中干扰素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)和IL-12水平，上调IL-4和IL-10水平，保持Th1/Th2细胞间平衡，进而改善结肠局部免疫功能[16]。另有研究发现电针和艾灸均能有效调节紊乱的Th17/Treg免疫平衡轴，纠正结UC结肠局部免疫紊乱状态[17]。直接灸可抑制UC大鼠结肠核因子NF-κB p65转录，而下调Toll样受体9表达，降低促炎细胞因子的生成从而抑制肠道炎症[18]。国外研究者发现，电针可显著降低UC模型大鼠结肠MPO活性，下调结肠组织中TNF-α mRNA的表达，增加IL-10含量，抑制丙二醛、诱导型一氧化氮合酶( inducible nitric oxide synthase，iNOS)的表达从而促进抗炎作用[19]。有研究者应用基因微阵列技术研究电针对UC模型大鼠结肠基因表达谱的影响，结果显示电针显著影响了结肠的抗炎通路和免疫相关通路，电针干预后IL-1β和NF-κB的表达量明显下降[20]。还有研究发现艾灸UC关元和足三里可以促进UC大鼠结肠黏膜上的抗炎因子的生成，并抑制促炎因子的生成，从而缓解肠黏膜的损伤[21]。

由以上可见针灸干预对UC循环和结肠局部的炎症反应和免疫应答均具有调节作用，通过调节促炎与抗炎细胞因子的平衡，控制UC已启动的炎症和免疫级联反应，从而促进溃疡愈合。

3 阻止UC结肠纤维化

在UC的发病过程中会出现肠壁纤维化现象。UC大鼠结肠成纤维细胞(conlonic fibroblast，CFB)增殖率显著增高，CFB内Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成增加，促使肠壁纤维化形成[22]。

研究发现隔药灸和温和灸可明显抑制UC肠纤维化大鼠CFB内Ⅰ、Ⅳ型胶原的合成，由此可以认为艾灸通过调节CFB细胞内胶原合成抑制UC肠纤维化[23]。UC肠纤维化大鼠CFB培养上清液能显著激发正常大鼠CFB大量分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原，而隔药灸、温和灸后则显著抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原的分泌，由此推测艾灸能够调节UC肠纤维化大鼠CFB合成分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原[24]。另有研究发现，艾灸能抑制UC大鼠CFB分泌促细胞外基质细胞因子胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β1，减少细胞外基质的积聚，从而起到防治肠纤维化的作用[25]。

由以上可见针灸可通过调节UC结肠成纤维细胞内胶原的合成，阻止结肠纤维化，从而发挥治疗UC的作用。

4 调控UC神经系统

迷走神经支配大部分的胃肠道并通过其副交感作用在内脏稳态的调节中发挥重要作用。已有研究证实针灸可通过作用于迷走神经介导的胆碱能抗炎通路、脾交感抗炎通路及“下丘脑—垂体—肾上腺轴”三条抗炎通路进而影响免疫反应，起到治疗UC的作用[3]。

研究发现电针能降低UC大鼠结肠溃疡评分，减少血清TNF-α含量，上调血清中乙酰胆碱转移酶、结肠组织中烟碱型乙酰胆碱受体α7的表达，说明电针对UC的治疗作用可能是通过调节胆碱能抗炎通路来实现[26]。另有研究发现UC大鼠骶髓后联合核内免疫阳性神经元和胶质细胞参与了电针对UC大鼠的抗炎作用过程[27]。麦粒灸可以降低UC大鼠结肠及下丘脑辣椒素受体1的过度表达[28]。有研究者运用代谢组学技术研究发现针刺足阳明经穴对UC大鼠脑皮层水溶性脑代谢物的影响明显，对脂溶性代谢产物影响较小，针灸经穴和非经非穴对UC动物模型的脑代谢物有不同影响，提示采用经穴针剌治疗UC具有一定的脑特异性代谢物质基础，由此证明了针刺治疗UC存在中枢神经机制[29]。

由以上可见针灸对UC动物模型的中枢神经系统和周围神经系统均具有调节作用，可以通过交感和副交感抗炎通路发挥治疗UC的作用。

5 调节UC肠道微生态

UC患者伴有肠道菌群失调，主要表现为菌群多样性的减少及优势菌群丰度的变化，从而导致肠道机械屏障损伤、免疫失衡而发病[30-31]。大量研究表明，针灸对肠道微生态—宿主代谢表型及其共变效应具有良性调整作用，能够促进肠道菌群多样性的恢复[32]。

研究发现电针或艾灸均能有效改善UC模型小鼠的肠道炎性症状和焦虑样行为，促进肠道菌群多样性的恢复，并能影响“脑—肠轴”中重要组成部分——“HPA轴”，由此证实了针灸调节“脑—肠轴”可能是其缓解UC焦虑样行为的重要机制[33]。另有研究发现，电针对UC模型大鼠肠道菌群的多样性、有益菌群的表达及尿液中的关键代谢物均具有良性调节作用，电针促进细胞对能量物质的利用可能是针刺影响肠道微生态的主要机制[34]。国外研究者发现隔药灸能增加UC大鼠结肠中与健康结肠密切相关的双歧杆菌、乳酸菌的DNA拷贝数，降低与炎症结肠密切相关的埃希氏杆菌属、脆弱拟杆菌DNA拷贝数，还可降低结肠组织TNF-α和IL-12的表达量，由此证明隔药灸通过对肠道菌群紊乱的调整作用从而调节黏膜局部免疫反应[35]。另有研究者发现艾灸治疗后UC大鼠结肠内优势菌群门变形菌门、鞘氨醇单胞菌水平明显降低，影响细菌抗坏血酸、氨基酸代谢等相关作用，可促使肠道菌群接近于正常水平，由此证明艾灸通过调节肠道菌群发挥治疗UC的作用[36]。

由此可见，针灸可以改变肠道微生物群的数量和比例，还可以通过调控脑肠肽、炎症反应等调节肠道微生物群，使肠道菌群恢复稳态从而发挥治疗UC的作用。

6 小结与展望

针灸治疗UC并非是直接刺激病灶局部，而是通过多途径、多层次、多水平综合调整机体功能以纠正免疫紊乱状态，缓解炎症进展，从而促进结肠黏膜组织修复，恢复肠道内稳态，达到治愈疾病的目的。笔者通过对针灸治疗UC的机制研究进行分析概述，总结出针灸治疗本病的作用机理为保护结肠黏膜、纠正免疫功能失常并缓解炎症、防治结肠纤维化、调控神经系统以及调节肠道微生态。

近二十年里，国内外学者在针灸治疗UC的作用机制研究上取得了大量成果，但笔者认为仍存在以下问题：(1)研究数量大，但研究深度不够。大部分研究仅集中于观察针灸对某些免疫炎症因子或基因蛋白的调控作用，涉及通路的研究较少，即便是以通路为切入点的研究也只是浅尝辄止，并未将针灸对整条通路的调控作用研究透彻。(2)五个方面的作用机制，涵盖面广，但未进行综合研究。机体各个层面的功能是彼此影响联合发挥作用，例如肠道菌群可影响神经系统及肠道的免疫功能，而肠道的免疫紊乱及炎症也会影响神经系统功能同时可促使肠纤维化的形成，因此仅从单一层面入手研究就缺乏了不同系统功能之间相互联系相互作用的影响因素。(3)大部分实验未设定所研究的UC疾病活动性及病变分期，因此可能与临床的真实性存在一定差距。(4)大部分实验未提及证型，因此在选择治疗方法及进行处方配穴时未能体现针灸治疗的中医特色。针对以上问题，在后期研究中，一方面，应严格设定疾病活动性、疾病分期，并根据所研究的中医证型选择针灸治疗方案及处方配穴，使设计更加严谨，提高研究的真实性和科学性；另一方面，应选择一个切入点进行深入研究，还应以“神经—免疫—内分泌网络”为依托，以“菌—肠—脑轴”为主线，“以点带面”综合研究针灸对UC的调控机制，这将有利于揭示针灸调控机体从而治疗疾病的内涵。