经外周静脉穿刺中心静脉导管非症状性血栓的研究进展

蒋青玉，李湘

（广西壮族自治区人民医院，广西 南宁）

0 引言

经外周静脉穿刺中心静脉导管是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激[1]。其穿刺风险较低，且操作简便，因此近年来在临床上的应用逐渐广泛。但根据临床经验得知，长期维持PICC置管很容易造成多种类型的并发症，从而影响临床治疗效果，主要包括导管堵塞、导管渗漏、导管异位、导管相关性感染、血栓形成等方面[2]。其中，PICC导管相关性血栓亦是严重并发症之一。根据相关临床研究报道，由于研究人群、医疗环境、患者自身原因、诊断的差异性，静脉血栓形成的发生率差异性较大，为1.9%~71.9%[3-7]，且非症状性血栓占半数以上[8]。血栓的发生轻者增加患者痛苦，导致拔管，增加治疗费用。重者可能引起肺栓塞，严重威胁患者的生命与健康。本文将经外周静脉穿刺中心静脉导管相关性血栓的临床应用新进展进行研究，详见于下文。

1 经外周静脉穿刺中心静脉导管的介绍

PICC导管通常放置在患者肘窝的肘正中静脉、贵静脉与头静脉。静脉导管直接插入患者的上腔静脉[9]。选取暴露视野佳、弹性好的血管，使用皮尺对病人从穿刺点到腔静脉的长度进行测量，长度通常为45~48 cm。选择穿刺点后，系好止血带，进行常规消毒，遵照说明书进行经外周静脉穿刺中心静脉导管静脉穿刺，依据患者的具体情况预留导管长度，穿刺完成后拍X光片，确定在上腔静脉后使用。PICC有以下几方面优点：（1）PICC置管可减轻反复静脉穿刺引起的疼痛。操作方式简单便捷。不受地点和时间的限制，可在病房内直接操作。（2）PICC由于穿刺部位在外周表浅静脉，不会出现大血管穿孔、血气胸、空气栓塞与感染等严重并发症，且PICC置管静脉血管选择范围大，穿刺部位肢体活动范围限制较小，穿刺成功率高。（3）由于导管可直接置入患者上腔静脉，该部位血流较大，能够使液体渗透压引起的局部组织坏死、疼痛与静脉炎等迅速减轻。（4）PICC导管材料一般采用特殊的聚氨酯材料，组织顺应性与相容性良好。导管不宜折断且柔软，可在患者体内留置0.5~1年，对患者的日常生活影响较小。PICC置管的适应证主要包括需反复输入刺激性药物；患者需要长期进行静脉输液，但因外周静脉条件较差，穿刺成功较低者；需要使用加压泵或者压力快速输液者；需长期输入粘稠度较高或高渗透性药物，如脂肪乳、高糖、氨基酸等药物；需每日多次进行静脉抽血检验者；需反复输入血浆、全血、血小板等血液制品。

2 PICC症状性血栓的概念与危险因素

2.1 PICC导管相关性血栓的概念

PICC导管血栓主要指置入导管后，由于机械或穿刺损伤患者血管内膜等，使导管所在的导管壁与血管形成血栓凝块的过程。PICC导管血栓的形成符合血栓形成三大因素：局部血管壁感染或创伤导致患者血管内皮损害、血液高凝状态与血流淤滞。其机制主要为在导管置入体内后，内皮细胞因机械或穿刺内膜损伤而暴露胶原纤维，致使血小板聚集和粘附。并且PICC导管在血管中占有部分空间，对血流速度造成影响，致使血栓形成。经外周静脉穿刺中心静脉导管发生血栓（症状性及非症状性）的发生率为1.9%~71.9%，以无症状血栓为主，非症状性血栓主要指PICC置管后血栓形成但不表现出相关临床症状，如皮肤发热、置管侧手臂肿胀、疼痛与两臂皮肤色差等症状，大多发生在置管后10 d内[10]。

2.2 PICC导管相关性血栓形成的危险因素

2.2.1 PICC导管尖端位置

当PICC导管置于患者上腔静脉时，腔静脉壁和PICC导管平行，输注液体能够迅速稀释，避免药液损伤血管内膜[11]。反之，当PICC导管置于患者非腔静脉时，因腔静脉直径较小，使得血流降低，进而引发湍流，导致内膜和药液的接触时间延长，提高内皮损伤等并发症的发生率。此外，静脉壁和导管反复接触可损伤患者血管内皮的完整性，导致血栓形成的可能性增多。当输注粘稠性药物与刺激性药物时，内皮损伤处血小板大量聚集；患者在PICC置管后体内可产生异物感，白细胞、血小板与炎症介质等化学物质聚集在前端，随着置管时间的延长，逐渐形成血栓，进而造成导管堵塞；若血栓脱落进入血液循环，可造成肺栓塞或症状性血栓形成。

2.2.2 PICC导管的型号与材料

对比于硅树脂、聚氨酯导管，聚乙烯、聚氯乙烯材料导管出现血栓的危险性更高。应用聚氯乙烯材料导管出现的血栓静脉炎几率为70%左右，硅胶导管血栓静脉炎发生率为20%。同时血栓形成和导管直径关系密切，置入3Fr导管以下的血栓发生率较低，而置入4Fr导管的血栓发生率为1%左右。型号越大的导尿管在血管腔内占据更多位置，血管腔与导尿管间隙相对狭窄，血液流动速度减慢，当手臂运动时，血管壁和导尿管的摩擦力增大，导管越粗对患者血管内膜的损伤越高，型号越大的导管配备的管鞘与穿刺针也比较粗，容易导致出血量增多，出血时间延长，进而使感染率提高[12]。

2.2.3 PICC导管相关性血栓形成其他危险因素

静脉植入：PICC置管后引起的导管性相关性血栓中，贵要静脉的发生率明显少于头静脉的发生率。血栓史：若患者有既往血栓病史，经外周静脉穿刺中心静脉置导后血栓的发生率会增加，亦会随着导管留置时间的延长而增加；左侧置管流管相对较长，左侧路径较为弯曲，插管时较为困难，易造成血管内膜血管受损，增加导管性相关性血栓的发生率[13]；性别因素：女性静脉血栓发生率明显高于男性，这可能与女性病人血流速度、血管直径及机械性静脉炎的发生情况密切有关。穿刺水平：不同经验与水平穿刺者对于病史、血管状况与治疗情况的评价，导管类型的选择，穿刺成功率，导管固定位置以及PICC导管后期维护情况具有差异性。

3 PICC导管相关性血栓的临床诊断

血栓形成主要指红细胞、纤维蛋白和不等量白细胞与血小板在静脉中形成凝块。PICC置管侧肢形成的血栓称为PICC相关血栓，非症状性血栓多通过置管定期行多普勒超声筛查发现并确诊，诊断内容包括肢体深静脉各段内径，管腔内血流是否充盈，静脉管径是否明显增宽，管腔内是否有血流瘀滞、血栓形成及血栓累及范围、部位和形态等，并和非置管侧肢进行对比。而症状性血栓通常患者置管侧肢出现疼痛、肿胀、皮肤颜色发绀、皮肤温度升高、肩周不适或者肢体功能障碍，通过B超诊断确诊，重点扫查患者疼痛与肿胀位置，仔细测量与观察皮肤、皮下软组织、肌肉组织与深筋膜等。此外，静脉造影是诊断静脉血栓形成的金标准，但由于其成本较高，在临床诊断中并不常用。

4 PICC导管相关性血栓的风险评估

在经外周静脉穿刺中心静脉置管导管相关性血栓形成后，可引发血栓栓塞、感染与血栓后综合征等一系列并发症状。并发症较为严重者需拔管，这不但会使患者经济压力增加，而且会影响病患的预后效果。所以，如何评价和预测PICC导管相关性血栓的危险性，实施针对性的干预对策，减少其发生风险，逐渐成为国内外学者的关注焦点。Autar风险评估量表[14]主要用于手术患者与骨科创伤患者静脉血栓的风险评估，近年来逐渐将该量表用于PICC导管相关性血栓的风险评估与管理，可有效预测其血栓的发生风险，并采取相应干预措施，但由于其缺乏评价PICC导管相关性血栓的特异性，需对其有效性进行进一步验证。Caprini风险评估量表[15]对于患者PICC导管相关性血栓危险因素的筛选和分层具有重要作用。现阶段Caprini风险评估量表主要用于国内外科住院患者静脉血栓的危险因素的评估。该量表在评价深静脉血栓方面已较为成熟，但在评价PICC导管相关性血栓方面应用较少。在张晓勤等[16]关于Caprini血栓风险评估量表评估重症住院患者静脉血栓栓塞风险的研究中，纳入了78例ICU重症住院患者作为研究对象，研究结果显示，静脉血栓栓塞组患者Caprini评分（8.7±3.5）高于非静脉血栓栓塞组（4.2±2.6），静脉血栓栓塞患者中经Caprini评分量表判定为高危和极高危的比例高达88.4%，Caprini血栓风险评估量表可以较好的评估患者静脉血栓发病风险，可以在临床推广应用。密歇根风险评分表[17]是新的风险评价方法之一，能够用于预测PICC导管相关性血栓形成的风险，区分血栓形成的高风险与低风险群体，并在潜在危险群体中实施预防血栓形成的措施，但该评分工具不适用于样本量大的群体。当前，大多数的静脉血栓形成的评估工具，如Autar、caprini、密歇根风险评估量表，都可以用来预测PICC导管相关性血栓的发生风险，但缺乏特异性。所以，今后的症状性血栓的风险评估研究方向应建立PICC导管相关性血栓的专属风险预警评估模型。

5 PICC导管相关性非症状性血栓的预防与治疗进展

氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板药物可以降低PICC导管相关性血栓的发生率，延长PICC置管时间。但也有研究表明，现阶段尚无药物可以预防PICC导管相关性血栓，预防性应用小剂量肝素抗凝或华法林可一定程度上降低血栓发生率[18]。但不建议对导管相关性血栓给予预防性药物，而上肢运动能够促进患者静脉血流速度提高，对预防血栓的形成具有重要作用。所以，我国近年来预防PICC症状性血栓的措施主要包括为患者提供握力球，指导其进行安全、有效的握力功能锻炼。可嘱患者做松拳、握拳与屈腕动作，加速静脉血液回流，缓解上臂疼痛与肿胀。但患者需避免剧烈运动，以减少血栓脱落，降低肺栓塞发生风险[19]。

一旦PICC导管相关性血栓确诊，需采取一定的治疗及处理措施，国际血管联盟专家委员会指出[20]：PICC相关性静脉血栓，无症状血栓或血栓较小可不予药物处理，建议予以33%硫酸镁湿敷或喜辽妥涂抹。而对于症状性血栓及非症状性血栓面积较大者亦不予常规拔除导管，可在抗凝治疗下继续保留导管并正常用于临床治疗。（1）抗凝治疗：急性期PICC症状性血栓采用依诺肝素钠0.4 mL抗凝治疗。用法：皮下注射1次/12 h，持续使用7 d，停该药前3 d联合口服华法林2.5 mg/d（首日剂量5 mg），口服时间较长，使用前必须监测凝血指标。当PT延长5 s以上时改半量口服，至血栓消退。用药期间，遵医嘱定期检测凝血、血细胞、血管彩超。（2）尿激酶：以针对凝血酶为主，对于发病3~5 d对新鲜PICC症状性血栓有良好的疗效。采用NS100 mL+250000 U尿激酶进行快速静脉滴注，每日2次，持续治疗2周。当PT延长5 s以上时停止滴注。（3）溶栓治疗：对于导管引起的血栓，特别是非症状性血栓不推荐常规采用溶栓治疗。因此，对于出血血栓的PICC导管，仅在出现导管失功或患者已完成治疗情况时才予拔除导管。

6 展望

经外周静脉穿刺中心静脉导管因穿刺风险较低，且操作简便，近年来在临床上被广泛应用。但根据临床经验得知，长期维持PICC置管很容易造成多种类型的并发症，从而影响临床治疗效果，血栓就是其中之一，而半数以上的非症状性血栓临床中发生率较高且未被临床重视。未被及时发现及重视的血栓可能加重病情，亦可能导致严重并发症，若未能及时处理，甚至可导致肺栓塞。所以，PICC导管相关性非症状性血栓已受到国内外研究者更多的重视。相信随着研究的不断进展及认识的深入，近期有望建立专属PICC相关性非症状性血栓的风险预警评估模型，对置管患者进行个体化的实时动态评估，予以合理置管康复训练，有望明显减少血栓的发生率，减轻患者痛苦，提高生活质量。