老年人退行性腰椎管狭窄症的中西医治疗进展

高森，陈锋

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁）

0 引言

随着我国逐渐进入老龄化社会，老年病逐渐成为日益关注的重点。腰椎管狭窄在60岁以上老年人中发病率可以高达80%[1]，其在美国拥有相当高的发病率，在日本患病率估计约为5.7%~10%，在美国约为22.5%，而且随着年龄增加患病风险也随之提高[2-3]。老年人腰椎管狭窄症以退行性病变为主，主要为黄韧带肥厚、椎间盘突出、小关节的增生等原因造成腰椎管、神经根管的狭窄，典型症状为腰痛、腿痛、间歇性跛行等。中医学认为退行性腰椎管狭窄属于“筋痹”。根据Kalff R等[4]的研究，目前缺乏高质量的证据对老年人腰椎管狭窄症提出治疗建议。目前手术治疗是临床医生治疗腰管狭窄症的优先选择，但是手术复杂程度的不断增加，风险和对病人生活质量的影响也受到争议。复杂手术也没有明确证据证明长期疗效优于简单手术[5]。部分患者普遍年龄较大，难以承受手术的损伤，因此中医药治疗在保守疗法中的优势在逐渐受到关注。

1 中医治疗

1.1 中药方药治疗

中医学认为腰椎管狭窄症属“筋痹”“腰腿痛”等的范畴。因此通过中药内服治疗退行性腰椎管狭窄症在中医理论中均有其依据。王贵均等[6]使用身痛逐瘀方加减以及针灸治疗椎间盘突出伴腰椎管狭窄30例。苏赐明等[7]采用通督活血汤合外治法治疗腰椎椎管狭窄症40例，其结果显示中药内服在改善症状上有其独特优势，具有一定抗炎、镇痛的作用。

1.2 中医正骨手法

“筋骨并重”是中医骨伤的基本理念，与中医整体观念与辨证论治相结合的重要体现[8]。手法治疗主要通过外力作用，拉宽椎间隙，解除关节错缝，改变神经根的压迫，松解黏连，改善局部循环，使腰腿痛症状得到缓解。史全刚[9]通过手法治疗椎管狭窄，治疗方法是“松懈-牵引-调整”，患者需俯卧于病床上，运用按揉法及滚法，让患者腰背部肌肉得以松懈。手法治疗虽然有一定效果，但是由于本病患者年龄普遍较大，部分患者无法耐受治疗时的疼痛，因此应严格注意用力。

1.3 针灸治疗

腰椎管狭窄症属中医“痹症”“腰痛”范畴。杨轶[10]使用针灸治疗椎管狭窄，取椎管狭窄部位的节段和上下节段的腰脊，配穴以及委中为主穴，根据患者下肢症状取太阳纖边、殷门、承出以及承扶为配穴，疗效较好。针灸在国内研究较多，可以看出针灸治疗在辩证准确的情况下，可以有效改善症状。

2 西医治疗

2.1 保守治疗

西医的保守治疗主要以脱水、抗炎镇痛、营养神经和物理疗法等。腰椎管狭窄的药物一般包括对布洛芬等非甾体抗炎药物和一些低剂量的麻醉药物例如曲马多等。这些药物的使用必须谨慎，尤其是合并有神经、胃肠和心血管等疾病的患者。目前在使用这些药物治疗椎管狭窄的药物仍有争议，一项关于降钙素治疗椎管狭窄显示，其在控制症状和改善行走距离方面没有明显的改善。Goren A等[11]进行一项试验，在运动后对于疼痛缓解有一定作用。保守疗法在一定程度上可以缓解症状，却无法从根本上解决骨和受压迫的组织的结构，若患者病情随病程延长而恶化可能出现更加严重的后果。

2.2 手术治疗

腰椎管狭窄症的手术通常是切除椎管周围的骨骼和软组织来减轻脊髓神经的压力。目前临床手术方式越来越复杂，患者的经济负担和风险越来越高。

2.2.1 单纯减压术

单纯减压术是切除部分或者全部椎板，减轻对脊髓的压力。因为其手术较为保守，并发症相对较低少，成为老年人椎管狭窄的首选外科手术[12-13]。在一项单纯减压和融合对照试验中，长达五年的随访证明单纯的椎板切除减压术与减压融合术的临床结果无差别[14]。

2.2.2 减压融合术

腰椎管狭窄合并腰椎滑脱目前以融合术为主，很多医生将其视为绝对适应症[15]。在美国，腰椎管手术融合率近年来显著提高，然而，多项研究结果显示，与减压术相比，该手术的翻修率、术后并发症和费用都较高[16-17]。但是也有学者研究发现减压融合术较单纯减压术能在缓解退行性滑脱合并腰椎管狭窄导致的腰背痛中有更好的疗效。近来一项对照试验显示在近期还是远期的随访评估中，减压融合术并没有比单纯的减压术有更好的临床结果[18]。

2.2.3 微创减压术

研究发现微创手术的出血量更少，住院时间更短，并发症更少[19]。新的技术可以降低手术的侵入性，但是依然有调查研究表明微创技术依然会带来一系列的并发症[20]。一项关于椎管狭窄的手术选择荟萃分析也提示，这些新技术在长期的临床疗效并没有优于传统技术，其成本也是传统手术的1.5倍，其二次手术率也较高，并不推荐其作为传统的减压手术的替代方案[21]。目前临床中使用的微创技术包括脊柱内镜等，临床疗效并没有高质量证据显示其优于开放减压术，不能单纯为了追求微创或者减少手术的侵入性就放弃了彻底减压的机会。

3 讨论总结

3.1 保守治疗还是手术

腰椎管狭窄的患者会出现多种症状，包括背部疼痛，腿部疼痛、麻木，运动功能下降，严重者甚至会出现神经症状。保守疗法对患者的经济压力较小，但是无法从根本解除对神经的压迫。目前关于保守治疗和手术疗法的临床疗效的对比没有高质量的证据[22]，手术治疗依然能显著地改善患者的疼痛程度和临床症状，提高患者生活质量，有研究显示手术组的总有效率显著高于保守组[23]。临床医生在选择治疗方式时应综合考虑患者机体情况和经济条件。

3.2 中医药疗法的选择

中医药疗法属于我国特色的保守疗法，在我国拥有很大的市场前景，其针对病人个人情况的辨证论治也符合目前个性化医疗方案定制与实施。但是同样的也不能忽视，目前没有高级别的证据证明中医药疗法在治疗腰椎管狭窄上有足够的临床效果，药理学的确切机制依然需要研究。

3.3 关于手术方法的选择

目前临床上出现的手术种类多种多样，主要争议在于对患者实行减压术后是否实行脊柱融合术。很多临床医生将椎管狭窄合并脊柱滑脱作为融合术的适应证，然而最近的研究表明，即使在合并滑脱的情况下，两者手术结果无论在短期或者长期并未统计学差异[24]。荷兰学者Peul[25]研究，融合术来治疗腰椎管狭窄中的一般类型，对患者没有带来明确的医疗价值，可以视为过度和不必要的治疗。无论采用何种手术方式，最终目的依然是最大程度地改善患者生活质量。

4 展望

目前关于腰椎管狭窄的治疗依然缺乏大样本的研究调查，继续探索治疗方式的最优解依然是每一个脊柱外科医生的责任。当前腰椎手术中内固定使用越来越广泛，其器械价格昂贵，手术费用居高不下，给患者带来很大负担，这些都是脊柱外科医生需要考虑的。作为临床医生避免过度治疗，遵循最高级别证据选择治疗方案，最大限度地改善患者生存质量。