黄芪桂枝五物汤的临床应用体会

周小静，申剑，武权生

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

0 引言

黄芪桂枝五物汤源自于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文为:“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”[1]。其药物组成为：黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣。功效为：振奋阳气，温通经脉，调畅营卫。该方走阳分通阳益气，走营分和营行痹，补正气又驱风邪，作用五脏同时走经脉、肌肉、肢节，通阳气又养阴血。现代临床以本方为主方进行加减变化应用于治疗痹症、产后身痛、胸痹、绝经前后诸证等多种疾病，临床疗效显著。现举4 例病例，如下。

1 病案

1.1 痹证

患者罗某，男，65 岁，工人。于2018 年10 月11 日初诊。自诉颈肩部麻木疼痛，僵硬，时轻时重，并伴有活动受限3 月余。劳累及气候变化后上述症状进一步加重。患者形体消瘦，平素易疲劳，饮食欠佳，面色少华，大便溏薄，小便正常，舌淡苔白，脉沉弱无力。

诊断:痹症。证型：气血虚弱，复感风湿寒邪，筋脉肌肉失于濡养，气血不通，不通则痛。治以益气养血，通痹止痛。给予黄芪桂枝五物汤加减使用。处方：黄芪30g，桂枝9g，葛根15g，羌活12g，白芍15g，生姜9 片，大枣6 枚，当归20g，焦神曲15g，焦山楂15g，熟地黄30g。9 剂，一日一剂。药尽9 剂，疼痛症状明显缓解，纳食可。患者仍诉有颈项部僵硬、活动受限。上方去焦山楂、焦神曲加川芎9g，苏木10g，路路通6g，继服9 剂，症状消失，嘱其适当休息，避风寒，调饮食,以善其后。随访2 月，未出现不适症状。

按语：本案属于祖国医学痹证的范畴之内。痹证一词最早可追溯至我国最早的中医古籍《皇帝内经》，在《素问·痹证》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹也”[2]。此病例因患者脾胃受纳功能减弱，气血生化乏源，筋脉失养所致。方中黄芪甘温益气，桂枝温通筋脉，白芍养血通痹，生姜与大枣合用调补脾胃，益气和营。葛根疏通经络，当归养血益气，熟地黄养血滋阴，焦山楂、焦神曲二者合用消食和胃，以健气血生化之源。诸药合用，脾胃健运，气血充足，筋脉得以濡养。全方共奏益气和血通络之效，此即“气血流畅，痛痹自已“之意。标本兼治,恰中病机,故疗效显著。

1.2 产后身痛

患者张某，女，32 岁，2018 年10 月剖宫产1 男婴。于2018 年10 月16 日初诊。因产后失于调摄，于产后2 周始，不慎感受风寒之邪后出现畏寒，汗出、肢疲乏力，身痛，右上肢及双膝关节胀困不适，麻木，足跟刺痛，劳累及受凉后上述症状加重，休息后稍有缓解。睡眠欠佳，大小便正常，舌淡苔薄白，脉沉细。

诊断：产后身痛，证型：血虚无以濡养筋脉，不荣则痛。治以养血益气，通络止痛兼以去邪，方用黄芪桂枝五物汤加减。黄芪30g，白芍15g，生姜9 片，炒白术20g，大枣6 枚，丹参15g，秦艽9g，熟地黄20g，煅牡蛎（先煎）30g，赤芍15g，炙甘草9g，鸡血藤20g，当归15g，桂枝12g。12 剂，一日一剂。12剂完，患者右上肢及膝关节胀困不适，麻木症状较前明显缓解，精神可，仍诉有足跟痛、出汗、睡眠欠佳。在原方基础上去秦艽，加浮小麦12g，酸枣仁、牛膝各15g。继服9 剂，患者上述症状消失。嘱其避风寒，畅情志，清淡饮食，以善其后。随访3 月，未出现不适症状。

按语：本病属于产后身痛，《金匮要略》论其病因为“新产血虚，多汗出，喜中风”。其主要病机为产后百脉空虚，气血不足，即产后病“亡血伤津，瘀血内阻，多虚多瘀”的前提，治疗亦本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情的辩证论治，“产后多虚多瘀”，治以大补气血为主并佐以活血化瘀，适当给予少量祛风止痛的药物[3]。此案因患者新产后，气血空虚，感受外邪所致。方中黄芪益气固表，桂枝、白芍二者合用温通经脉，调和营卫，赤芍活血化瘀，熟地黄养血滋阴，鸡血藤活血养血，当归养血益气，丹参活血调经，秦艽祛风湿通经络，煅牡蛎重镇安神，生姜、大枣、炙干草和营卫，调和诸药，缓解诸药毒性。全方共奏补益气血，通络止痛。此及《沈氏女科辑要笺正》中所说治疗当以：“养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”[4]。

1.3 胸痹

患者席某，女，45 岁，2018 年11 月22 日初诊。患者于6 月前因与家属争吵后突然出现心前区憋闷疼痛，疼痛剧烈，其疼痛向左手小指部位放射。遂于当地县医院就诊。心电图检查提示：心肌缺血，经相关检查诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。住院治疗半月余后，上述症状缓解后遂于出院。近3 天前患者又觉心前区憋闷疼痛，劳累后症状进一步加重，自服相关药物后上述症状未见明显缓解，遂就诊于我院。入院症见：患者胸部憋闷疼痛，面色苍白，全身乏力，精神疲倦，畏寒肢冷，舌质紫暗有瘀斑，大便正常，小便清长，苔薄白，脉弦细涩。

诊断：胸痹。证型：阳气虚衰，心阳不振，血行不利，心脉痹阻所致。治法：温补阳气，振奋心阳。处方：黄芪桂枝五物汤加减变化。黄芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜9g，甘草6g，大枣6 枚，熟附子（先煎，久煎）15g，肉桂6g，熟地黄20g，川芎6g。9 剂，1 日1 剂水煎服。并嘱其避风寒、调情志、适劳逸。9 日后复诊，患者心前区憋闷疼痛及畏寒肢冷症状较前明显缓解，仍自觉疲乏无力。在原方基础上去熟附子，肉桂，加黄芪30g，茯苓15g，炒白术20g。继服9 剂。并嘱其避风寒、调情志、适劳逸。随访2 月，患者未出现上述不适症状。

按语：本病为祖国医学之胸痹，其临床表现最早见于《内经》，汉代张仲景《金匮要略》正式提出胸痹的病名，并把病因病机归纳为”阳微阴弦“即胸阳不振，阴寒凝结，认为乃本虚标实之证[5]。本案患者属于中年女性，因其阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞所致。方中黄芪、桂枝合用养血益气和营，生姜、大枣调和营卫，四药合用共奏通阳行痹之功。熟附子温阳通痹，川芎活血行气止痛，肉桂补火助阳，温通经脉，熟地黄养血滋阴。全方共奏温补心阳，振奋阳气之效。

1.4 绝经前后诸证

患者席某，女，50 岁，2019 年5 月15 日初诊，患者腰腹部冷痛2 年余。患者月经周期紊乱1 年余，1 年前无明显诱因患者出现腹部冷痛伴有腰骶及会阴部的坠胀疼痛，时发面部烘热，烦躁，头晕耳鸣，夜间睡眠差，入睡困难，睡后易醒，多梦。入院症见:患者腹部冷痛伴有腰骶及会阴部的坠胀疼痛，头晕耳鸣，疲乏无力，烦躁易怒，夜间睡眠差，大小便正常。舌质暗红，苔薄白，脉沉细而弦。

诊断：绝经前后诸证，证属绝经前后，肝肾亏虚伴有肾阳不足，营卫失调所致。治以：滋补肝肾，佐以补益肾阳。方药用黄芪桂枝五物汤与二仙汤、二至丸加减。具体处方：黄芪30g，白芍12g，桂枝9g，当归20g，炙甘草10g，淫羊藿15g，大枣9 枚，黄柏15g，知母15g，茯神20g，煅龙骨(久煎)30g，煅牡蛎（久煎）30g，酸枣仁15g，仙茅15g。9 剂，一日一剂，水煎服。9 日后患者复诊。患者腹部冷痛症状较前明显缓解，疲乏症状明显减轻。患者仍感平素易烦躁，舌质暗淡，苔薄黄，脉沉细而弦。原方基础上加浮小麦20g，柴胡12g。9 剂，一日一剂，水煎服。并嘱其适劳逸、畅情志。随访1 月，患者自诉未出现上述不适症状。

按语：古代医籍对本病症状描述可散见于“脏燥”，“百合病”，“老年血崩”等[5]。正如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠身”[4]。本例患者50 岁，属于中老年女性，已处于更年期阶段，肝肾亏虚，伴有肾阳不足，营卫失和使然。治以补益肝肾，调和营卫。方中黄芪益气温阳，桂枝温经通络，助阳行气，龙骨、牡蛎摄阴补阳、安神固涩，白芍养血柔肝止痛，仙茅、淫羊藿合用补益肾阳，黄柏与知母滋补肾阴兼以清热，茯神与酸枣仁合用养血安神，炙甘草与大枣合用调和营卫。全方共奏滋补肝肾，佐以补益肾阳。

2 讨论

黄芪桂枝五物汤，由5 味药组成。该方方药精简，但随其病症加减后可治疗临床上多种常见病，其效果显著。本文所论述治疗的痹症、产后身痛、胸痹、绝经前后诸症四病时，均以黄芪桂枝五物汤为原方进行加减治疗，临床疗效可观。综上所述，临床上若经过中医四诊辨证分析后，主因患者的营卫不合，脏腑经络失调，气痹血痹所致的一系列病理变化所致疾病，均可使用该方进行加减治疗。只要临床上辨证准确，利用黄芪桂枝五物汤进行适当的加减，便可获得较好的临床疗效[6]。这足以体现了中医“异病同治”的思想。由此可见，在临床工作中不仅要审病求因，辨证分析，更要善于总结，结合患者的特异性，以求辨证准确，而且在用药配伍方面更要心细胆大，灵活掌握，有利于提高临床疗效。

黄芪桂枝五物汤加减应用在临床上疗效虽然可观，但其剂型及制作方法较繁琐，临床应用较为少见。我们应该结合现代科技的发展，通过改善药物的剂型、贮存方法等，研制出便于制作、携带以及服用的剂型，以使这个古代经典方剂在临床上发挥更大的作用[6]。