运用“标本同治”治疗内伤咳嗽验案1 则

鞠娅，黄吉赓，浦明之*

（1.苏州市中医医院，江苏 苏州215000；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

0 引言

黄吉赓是上海中医药大学教授、主任医师，从事中西医结合医、教、研工作六十余年，临床善治各种呼吸系统疾病，尤其对内伤咳嗽的治疗颇有心得[1]。笔者有幸跟随黄老学习，深受教诲，获益匪浅。兹择其运用标本同治法治疗内伤咳嗽1则验案介绍如下。

1 病例

林某，女，40 岁，主诉：咳痰1 年余，加重伴纳减1 月。主证：神疲乏力，咳嗽时作，无咽痛，痰20 余口，中，白稀，易，夜眠易醒，梦多，纳呆，烧心，嗳气频作，反吐清水，口干饮多则吐，喜冷，左侧胁肋痛，坐久腰酸，左侧为甚，夜尿5 次，尿急，无尿痛，便秘，用开塞露无效，加麻仁胶囊，效不显。服日本小粒通便药，大便通，苔根薄腻微淡黄且干偏红，脉细缓（64 次/分）。

既往及用药史：2016-11-15 胃镜报告示:胆汁反流性食管炎，慢性萎缩性胃窦炎。反流性咳嗽病史1 年。2016-10-10 日住院发现血钾偏低。2017-5-5 日血钾3.6mmol/L，最低2.5mmol/L，服用钾片已经半年。服用奥克、胃动力药效果不显著。

诊断：中医1.脾胃痰饮；2.肺系痰饮；西医1.慢性胃炎；2.慢性支气管炎

理法方药：肺脾两虚痰饮的病机多属于本虚标实，本病的病因主要为后天脾胃受损，脾失健运、胃失升降，运化失司，痰饮内生，郁久生热，乃成标实，治疗以健脾益气为先，清疏肝胆，温肃肺气以化痰饮，佐以补肾通便。师投六君子、左金、四逆、济川合参：太子参10g，莪术15g，生白术30g，云茯苓15g，炙甘草9g，半夏15g，陈皮10g，黄连6g，吴茱萸2g，蒲公英15g，海螵蛸30g，丹参15g，柴胡9g，炒枳实15g，广郁金30g，鸡内金10g，白花蛇舌草15g，徐长卿15g，柏子仁12g，肉苁蓉12g，升麻9g，怀牛膝15g，当归9g，火麻仁15g，酸枣仁12g，紫菀15g，冬花10g，生谷麦芽各15g，共7 剂。

二诊（2017-5-13）大便今日已通畅，夜尿减少到3～4 次，嗳气显减，反清水少，但有酸，背痛减，余症如前，苔腻，微淡黄少津偏暗红，脉细（72 次/分）。原方改谷麦芽各20g，海螵蛸40g，共14 剂。

2 案语

病因病机：中医学将慢性萎缩性胃炎归属于胃脘痛、痞症、嘈杂、烧心、嗳气等范畴，其发病部位在胃部，与肝、脾等息息相关，为本虚标实之疾病[2]。慢性萎缩性胃炎病情迁延不愈，病机特点多为，虚实夹杂，既有脾气虚弱、胃阴不足、脾胃虚寒、气阴两虚等虚的一面，又有湿热、气滞、血瘀等实的一面。引发脾胃传化障碍均可导致食减，纳呆。前者在《金匮要略》中属于脾虚痰饮；而咳痰不止乃归入肺系痰饮。

治则治法：本案缘由咳痰日久，子病及母（肺病及脾），《素问·平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也。”又曰“但弦无胃曰死”，“人无胃气曰逆，逆者死[3]”。《临证指南医案》曰：“有胃气则生，无胃气则死，此胃病三大纲也。故诸病若能食者，势虽重，而尚可挽救，不能食者，势虽轻，而必致延剧[4]。”若从脏腑辩证，其治则首重脾胃。如结合八纲、标本辩证，其具体治法，当兼顾肺肾，其中又需分清寒热虚实之侧重，并观察其内在的变化而决定治则治法。

方证分析：黄师四诊合参，投六君子、左金、四逆、济川煎四方合参，本方中太子参、白术、茯苓、炙甘草组成四君子汤，为补脾益气的基础方药，主治脾胃气虚，众多补脾益气方剂均从此方衍化而来；法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草又组成二陈汤，功能燥湿化痰、理气和中。但仅以六君子汤之功效，泻实之力稍嫌不足，加用四逆散疏肝理脾，调和肝脾，方中用柴胡，使枢机运转而郁热透达；同时，重要白术、柴胡与枳实乃枳术丸消补兼施之法，可以升清降浊。六君子汤合四逆散，能健脾益气、疏肝理脾，使亏虚的脾胃得到健旺、郁滞的气机得到疏泄、停滞的痰饮得到运化，共奏补虚泻实之功[5]。左金丸具有清肝泻火、降逆止呕功效，善于治疗肝郁化火、肝火犯胃所致的如嘈杂、吞酸、呕吐、口干苦等症状，左金丸原方中黄连与吴茱萸的用量之比为6:1，本方中减少黄连用量，调整比例为3:1，意在降低苦寒性药物的用量，吴茱萸辛热，能入肝降逆、调和肝胃[6]。

患者大便干结难解，用济川煎以温肾益精，其中升麻具有“欲降先升”之意并加入柏子仁、火麻仁以润肠通便。使其补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中，寄降于升之内”。患者近1 年来反复咳嗽，故方中加入紫菀、冬花以肃降肺气以化痰饮。

疗效综述：二诊时，患者大便已经通畅，嗳气、反酸、背痛症状明显好转，但胃纳仍然没有增加，酸水没有减少，故原方中加大谷麦芽的用量以消食健胃，加大海螵蛸的用量以敛酸护胃。本案的痰饮咳嗽与脾胃病痰饮相对较轻，为了固护胃气暂放弃泽漆，若脾胃病缓解，痰饮咳嗽之痰也只能从15 克开始。所幸脉来缓和临床疗效续观。舌干已见有胃阴不足，之后待脾系痰饮取得显效，方可逐步递加石斛、沙参、麦冬之品。

总之为了提高辩证论证水平，均离不开《内经》“阴阳”、“脏腑”、“标本”的理论，即现代中医基础学中所要求的八纲辨证、脏腑辩证，以及黄师强调的标本辩证，在临床上都是密切相配合的。

黄师在治疗咳嗽的时候经常运用脏腑、八纲、标本的综合辨证方法，随症加减，适其法而不离其方药。肺系疾病在不同的病证，病程的不同阶段，其阴阳、寒热、表里、虚实各有侧重，脏腑受损各有所偏，并可互相影响与相互转化。所以在治疗复杂的病证中，就必须分清标本，抓住主要矛盾及矛盾的主要方面。《内经》云：“知标本者，万举万当；不知标本者，是为妄行。”《素问·标本病传论篇》云：“夫阴阳逆从，标本为之道也，小而大，言一而知百病之害。”都说明了标本在治疗疾病中的重要性。