胎儿脐血17-羟孕酮检测用于先天性肾上腺皮质增生症的产前诊断价值

黄丽华 杨金玲 代元平 谢莉 严提珍 黄钧 陈大宇( 通讯作者)

（广西柳州市妇幼保健院；柳州市生殖与遗传研究所；广西科技大学附属妇产医院、儿童医院 广西 柳州 545001）

先天性肾上腺皮质增生症（CAH）包括一系列常染色体隐性遗传疾病，可破坏肾上腺类固醇生成，最常见的形式是由于与位于6p21 染色体上的CYP21A2 基因突变相关的21-羟化酶缺陷[1]。与每种肾上腺类固醇生成障碍相关的临床特征反映特定突变后果的临床表现。三种特定的酶缺乏与受影响女性的男性化有关[2]。最常见的形式是由于21-羟化酶（CYP21A2）基因突变引起的21-羟化酶缺乏症（21-OHD）。其他男性化形式分别与3β-羟类固醇脱氢酶（HSD3B2）和11β-羟化酶（CYP11B1）基因突变相关的3β-羟类固醇脱氢酶和11β-羟化酶缺陷有关[3]。由于细胞色素P450 氧化还原酶（POR）基因突变导致的氧化还原酶缺乏症（PORD）可能导致受影响的女性胎儿男性化和受影响的男孩男性特征不足[4]。通过对广西柳州地区2017 年1 月—2019 年12月出生156082 例新生儿的足跟血进行17-OHP 浓度检测，CHA 确诊8 例，发病率为0.5/万。先天性肾上腺皮质增生症在本地区发病率较高，产前诊断方面的研究在本地区非常必要。本文对2017 年1 月—2020 年5 月于广西柳州市妇幼保健院进行脐带血穿刺术的344 例产前遗传病诊断患者（孕18 ～24 周）进行产前筛查，结果如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2017 年1 月—2020 年5 月于广西柳州市妇幼保健院进行脐带血穿刺产前遗传病诊断的病例（孕18 ～24 周）344例，在知情同意的基础上取脐带血微量制成血滤纸样本（约50μ L 血）同时进行脐血17-OHP 浓度及先天性肾上腺皮质增生症致病基因检测，了解不同胎龄17-OHP 血浓度水平及血17-OHP 含量与先天性肾上腺皮质增生症致病基因携带的关联性，并于孕18 ～24 周时B 超监视下抽胎儿脐带血进行产前诊断。

1.2 方法

1.2.1 基因组DNA 提取 抽取患儿及其父母外周血2mL，采用酚-氯仿法提取基因组DAN。

1.2.2 引物合成由试剂厂家合成提供。

1.2.3 PCR 扩增产物序列分析 以45 例脐带血基因组DNA为模板，进行基因扩增。

1.2.4 结果分析 CYP21A2 基因突变类型用DNASTAR 软件对比测序结果按照CYP21A2 基因型参考序列进行。

2.结果

2.1 17-OHP 浓度检测

17-OHP 浓度检测收集2017.01-2020.05 年于广西柳州市妇幼保健院进行脐带血穿刺产前遗传病诊断的病例（孕18 ～24周）344 例脐带血采用时间分辨荧光免疫分析技术，在知情同意的基础上取脐带血微量制成血滤纸样本（约50 微升血）进行脐血17-OHP 浓度检测，将17-OHP 浓度≥30nmol/L 脐带血进行基因测序。其中45 例胎儿脐带血滤纸干血斑17-OHP 浓度检测结果≥30nmol/L，见表1。

表1 胎儿脐带血滤纸干血斑17-OHP 浓度检测情况

2.2 CYP21A2 基因突变

CYP21A2 c.844G ＞T/WT 杂合突变1 例、CYP21A2 c.*13G ＞A/WT 杂合突变1 例、CYP21A2 c.844G ＞T,hetC-920-921insT,het复合杂合1 例。见表2。

表2 45 例胎血CYP21A2 基因突变类型

3.讨论

3.1 胎儿17α-OHP 浓度检测

胎儿17α-OHP 浓度检测方法为TRFIA 法，该方法是在放射免疫分析法（RIA）的基础上发展起来的快速、高通量、高灵敏度、固相测试方法。标本类型为脐带血制成滤纸干血斑，标本用量少，易于取样，适用于本地区产前诊断标本的采集。本研究中，较差异有统计学意义。17α-OHP 随胎龄增加而增高至最高值然后呈波动下降，在分娩前又逐渐升高。妊娠最高值在19周31.6nmol/L[5]。因此本文用17α-OHP 浓度≥30nmol/L 脐带血进行基因测序为依据，将45 例17α-OHP 浓度≥30nmol/L 脐带血进行基因测序，其中发现CYP21A2基因突变 CYP21A2 c.844G＞T/WT 杂合突变1 例、YP21A2 c.*13G ＞A/WT 杂合突变1 例、CYP21A2 c.844G ＞T,hetC-920-921insT,het 复合杂合1 例。经过分析检出这3 例CYP21A2 基因突变全部为致病基因，致病基因检出率为6.66%。胎儿脐带血17α-OHP 检测,结合21-羟化酶（CYP21A2）基因分析,可为CHA 患儿产前诊断提供依据。

3.2 婴幼儿临床特征

患有典型CAH 的女性婴儿,无论是失盐还是单纯性男性化，通常新生儿期出现生殖器不明。在某些情况下,根据产前超声检查发现可能有生殖器歧义的诊断[6]。对于受影响的女婴，外部生殖器的表现从几乎是男性的阴茎尿道和双侧睾丸未降，到最小的阴蒂肿大,在受影响的女孩中最常见的体格检查结果包括阴蒂肿大，融合的皱纹大阴唇和单个会阴孔[7]。阴道进入尿道的位置从膀胱高位到会阴部附近，可能需要膀胱镜检查、生殖器镜检查/阴道镜检查、会阴超声检查或MR 成像来准确地定义泌尿生殖道的解剖结构[8]。有时，直到渐进的阴蒂肿大提示需要进行医学评估之前,可能无法识别出最低程度女性化的女孩。在实施新生儿筛查之前，受影响的男孩通常表现为低钠血症性脱水，高钾血症和休克[9]。无法及时诊断已经导致患儿死亡[10]。失盐型患儿新生儿期起病占多数，不能早期发现合理治疗，就会造成猝死或严重脑损伤[11]。男性化型则会影响生殖系统的发育，出现性早熟、不育症等，女婴比男婴更严重些[12]。因此，本结果在本地区有一定的代表性。

综上所述，不断发展的技术为CAH 的产前甚至成年前诊断提供机会。尽管尽早诊断可能有助于父母的咨询，但随着人们对产前雄激素暴露的潜在不良影响的认识不断提高，仍需要继续就重度男性化的女性的性别进行讨论，同样有必要对该人群进行有关性和生活质量衡量的进一步研究。最重要的是，新颖的治疗方法，如缓释氢化可的松制剂，可能为CAH 患者提供更好的生活质量[13]。本地区在普及新生儿先天性肾上腺皮质增生症筛查的同时，应开展胎儿先天性肾上腺皮质增生症的产前诊断研究，为进一步改善预后，降低本地区出生缺陷而努力。